医务人员核心制度

1、首诊负责制一、首诊负责是指第一位接诊医师（ 首诊医师 ）对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底。医院实行首诊负责制度，对患者诊 治全面负责，严禁推诿，贻误病情。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细 记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或进一步治疗； 对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师 会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室 治疗。三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条 件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度 执行。四、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报 请上级医师、科主任 （门急诊科主任 ）主持抢救工作，不得以 任何理由拖延或拒绝抢救。五、对已接诊需会诊或转诊的患者，首诊医师应在初步检 查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急 诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送 并做好交接手续。六、涉及两科以上疾病的患者收治，由首诊科室（必要时 应报请医务科和总值班）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从七、首诊医师有事离岗时，应将负责患者交予其它医师负 责。

2、三级查房制度一、科主任、高级职称医师查房每周12次，主治医 师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每 天 1 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至 少查房 2 次。二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处 理，必要时可请上级医师临时检查患者。三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备 工作，如病历、X光片，各项有关检查报告单及所需用的 检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出 需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查 和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量， 研究解决疑难问题等。五、查房内容：1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治； 审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术 及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医 师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。2 、主治医生查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新 入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检 查与讨论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病 员病情变化

3、，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历 并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转 科、出转院问题等。3 、住院医师查房：巡视所管患者，重点巡视危重、疑 难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情 况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对 医疗、护理等方面的意见。六、院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科 室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时 研究解决。# / 30会诊制度一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级 医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会 诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。二、会诊前 ,经治医生详细填写会诊单 ,整理好有关病史及各 项检查资料。三、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。四、科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意 签 字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。申 请专科会诊的轻患者，可到会诊科室进行专科检查。五、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须 10 分钟内到 场。申请会诊的医师必须在场并携带必要的检查仪器。六、科内会诊：由

4、主管医师或主治医师提出，科主任召 集有关医务人员参加。七、院内会诊：由科主任提出申请，经主管医疗业务的 院领导批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊 一般由申请科室主任主持，必要时，医务科将安排相关院 部领导或管理人员参加。八、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科 主任提出申请，经医务科或院领导批准后，与有关单位联 系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要 时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料， 寄发有关单位，进行书面会诊或网上会诊。九、外单位邀请我院进行专科会诊,由医务科选定能代表医院水平的副高医师以上人员参加。（适用于二级医院） 十、会诊要求： 1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做 好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记 录。主持人要认真组织实施并进行小结。2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负 责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查患者，深入分析病情，明确 提出诊断治疗意见。4、会诊时应详细记录会诊意见,除有关人员参加外 ,必要时应邀请家属及单位参加 . 参加会诊的医生应

5、仔细听取病情介 绍 ,认真检查病人 ,并提出自己的意见 ,会诊如有分歧意见 ,以 上级医师意见为准重危病人抢救、报告制度一、凡病人出现危重情况，医师要立即报告上级医师及科 主任。同时经治医师要填写危重病人报告单，科主任签字 后上报医务科，必要时报告主管院长。二、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切 配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。三、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊 厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、 肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。四、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实 施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有 重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。会 诊或转院，但要做好院外会诊或转院前的准备工作。五、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责 制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不 明者由首诊科室收容或机关指令性收容。六、在医师未到达之前，急诊室护士应做好抢救准备工作，遇到危重病人应立即通知主班护士和值班医师。护士 可酌情先予急救 （如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心 电监护、吸

6、痰、洗胃、输液等 ）。七、抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并 签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以 便得到配合支持。八、各科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品， 指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更 换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。九、各专科或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系 统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。 十、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌 握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。 十一、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清 楚、扼要、完整，并要注意执行时间。口头医嘱要准确、 清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间，护士要复述 一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处 方。十二、急救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。 各类仪器要保证性能良好。疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时 组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨 论。 二、遇门诊疑难病例，由科室主任进行观察。必要 时，组织有关专家进行讨论。三、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重

7、、治疗难度大 且复杂、涉及二个以上专科者，科室应组织讨论，尽快明 确诊断，提出治疗方案。如无法明确诊断，及时进行转 诊。四、讨论会由主管医师提出，科室主任同意并主持，科室 全体医师及有关护士参加，负责介绍解答有关病情、诊 断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医 师报告，会议结束时由必要时可邀请有关科室派人参加。五、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨 论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充 分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的 诊疗方案，主管医师记录并整理。六、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人 员，并作发言准备。七、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参 加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、 经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容 整理后另附页抄写，经科室主任签字后，归入病历。九、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申 请。术前讨论制度一、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。 丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必

8、须召 开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊 手术需二线值班医师同意后方可进行。二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检 查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻 醉方式、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策 等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手 术方案，术者及助手人选。三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手 术、疑难及新开展的手术，按 “病案书写基本规范 ”要求书写 术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记 录。四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知患者或家 属，并签署手术同意书。死亡病例讨论制度一、住院患者死亡后均应召开死亡病例讨论会。 二、凡死 亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨 论。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。 三、讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要 时请机关及有关科室参加。必要时与病理科联合举行，称 “临床病理讨论会 ”。主管医师报告病史，与会人员分析讨 论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理 及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否 争

9、取尸检等。四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经 科主任审查后，归入病案。五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内 容，由专人负责保存。病例书写管理制度1、病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠 笔），门、急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。书写时力求通顺、完整、精炼、准确、字 迹清楚、整洁，不得采取用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹，语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。医师 应正楷签全名。同时应做到有 “空 ”必填。2、病历一律用中文书写。诊断按CCMD 3 ICD-10标准，以便统计分析。无正式译名的病名、药名可以 例外（用英文原名或通用名）3、病历书写按辽宁省卫生厅编写的辽宁省病历书写规 范书写。4、新入院患者的病历书写及各项记录时间，按 “年、月、 日 ”顺序书写，按 24 小时制书写。病程记录前三日每天记录一次。三日后一般患者 3 5 日记录一次，慢性患者十天记 录一次。危重患者应随时记录病情变化和处臵经过。住院 患者每三月小结一次。5、科主任应督促、检查或修改本科医师的病例。必要时可 嘱其重新书写。6、实习（进修）、试用期医生书写的病历，应由带教医师 审阅、修改，并签名。7、凡转科、转院及死亡患者的病历应于当 24 小时完成各项 记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。出 院记录、死亡记录、死亡讨论记录必须内科主任签字。出 院病历应在患者出院后 24 小时内完成， 72 小时内归档。8、凡有药物过敏史，应在病历显著位臵用红色笔注明药物 名称。9、每个门（急）诊患者必须填写 “门（急）诊日志 ”，不得 遗漏，门诊病历记录内容要按辽宁省病历书写规范书 写。10、精神科病人入院时要填写住院医疗说明告知义务书， 精神病患者住院期间意外事件免责协议书，医患协议书， 并监护人签字同意。

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