母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表
10页1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书(样表 )申请单xxxx 医院(章)法定代表人xxx(章)登记号机构性质营利性(非营利性)申请日期xx 年 xx月xx日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码按照卫统发( 1991)第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行) 和补充规定的有关规定填写。3附表 2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个。4附表 2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个。5附表 2-2 服务对象填写要求同 4。6附表 2-2 加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。7附表 2-3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8附表 2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科 (专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9附表 2-4 在每项空格中填写相应的人数。10表
2、 2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表 2-5 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写。医疗保健机构简况机构名称xxxx 医院机构评审批准等级级x 等登记号(医疗机构代码)所有制形式全民 集体私人中外合资合作其他()隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区(盟)关系属 省辖市区、地辖市属县(旗)属 街道办事处属乡(镇)属于 村属其他()主管单位名称xxxx 医院服务对象社会内部境外人员社会 +境外人员()机构地址长治市郊区xxxxx电话 xxxxx传真邮政编码 姓名 xxx性别 男女姓名 xxx性别 男女法出生年月 xx专业 xx主出生年月 xx专业 xx定要代负表职务 xxx 职称 xx责职务 xx职称 xx人人最高学历 xx最高学历 xx服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 xxx备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科06.内科 01.01 青春期保健 01.02
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