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心衰的院外管理
9页1、心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归,是目前唯一一种患病率、发 病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。流行病学研究显示:在美国, 目前有 500 万心衰患者,且每年新增50 万。据估计到2037 年,美国 心衰患者总数将达到 1000 万。而其发病率随着年龄增长逐渐升高。Framingham研究显示,心衰患者5年生存率为男性25%,女性35%, 生存率中位数分别为年和年。尽管医疗科技有很大发展,心衰的疗效有 一定提高,但其预后仍然很差。我国的流行病学统计显示:心衰正成为 21 世纪我国重要公共卫生问题,在过去的40年内,由于心衰导致的死 亡人数增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为%。据我国 50 多家医院住院病历调查显示,心衰住院率虽然只占同期心血管病总住院病历的20%,但其死亡率却占40%, NYHA心功能W级的 心衰患者, 1年存活率仅为50%。2008年慢性心力衰竭规范化治疗推 广项目指出,心衰的 5 年存活率与恶性肿瘤相仿,仅次于恶性肿瘤中预 后最差的黑色素瘤和小细胞肺癌,比其他癌症预后更差。慢性心衰(CHF)恶化是导致心衰住院的最常见原因,占所有心衰住院人数的 70%。而纳入2
2、9个临床研究的系统评价显示:通过对CHF患者系统 管理,病死率、住院率、全因住院率等均下降(25%、26%、19%)。 因此,慢性心衰的院外管理与康复至关重要。一、CHF的院外管理与康复现状 目前对于CHF的院外管理与康复 普遍存在以下问题: 1. 患者方面:对自己的症状、体征及饮食等不重 视。2.医务人员方面:由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的CHF 患者进行健康教育。因此,进一步规范并实施慢性心衰的院外管理与康复程序显得尤为重要。二、CHF院外管理体系 疾病管理是一种综合性的干预模式,具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通;通过运用标准化的医疗指南加 强对患者本身的教育来预防病情恶化;强调对临床结果和经济效益进行 及时和持续的评估,最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费,减 少并发症和病死率,提高患者的生存质量。借鉴此概念,我们可知 CHF 的院外管理体系涉及综合医院、社区医院、患者及家属、同病患者及志 愿者等各个方面。在协作有效的干预下,做到早诊断、早治疗、双向转 诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心衰管理体系。 其中综合医院应该做到以下几点:教育首次住院 CHF 患者及其
3、家属本 病的管理知识;患者的出院指导:用药情况、注意事项、检测指标、定 期门诊随访等;教育出院患者识别心衰的症状及急性加重表现;建立 CHF 患者电子档案,并与社区医院联网,对出院后患者网络化管理;设 立 CHF 专病门诊,医生负责指导和培训社区医生,并接诊社区的转诊 患者,护士负责患者的健康教育和电话随访。 社区医院应该做到以下几点:建立社区 CHF 患者的电子档案;根据患 者情况主动家访或电话随访,并随时与综合医院专科医生取得联系;采 用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式,多途径引导和教育患者;让 患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重;引入心脏康复理念, 在社区建立小型心脏康复中心,请专业的康复训练师指导病情稳定的 CHF 患者适当进行康复活动;组织同病患者群体活动,增进其交流。 而 CHF 患者及其家属的任务为:主动参与疾病的治疗和护理,调整生 活方式,掌握基本药物的调整原则,自觉地与医生沟通;合理饮食,监 测体重,及时发现体液潴留,体重持续增长或明显下降,要及时就诊; 戒烟、酒,保证足够热量及维生素,低盐低脂,少食多餐,保持居室环 境舒适、通风,防止受凉;在医生指导下进
4、行适当体能运动;家属参与 对患者疾病的管理,特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理 者,家庭支持很重要。此外,有经验的 CHF 患者可开展简单的健康讲座,增加同患者间的动 力支持,以促进志愿者心理健康;社区身体健康且志愿服务的退休居民 或大学生志愿者经培训可参与心理咨询或心理疏导等患者管理工作。三、CHF院外康复CHF的康复治疗人员组成包括:理疗师、心理咨询 师、临床医师、护理人员等。CHF的康复治疗分为三期:院内康复期、 院外早期康复期、院外长期康复期。 CHF 的康复治疗内容包括:教育咨 询、运动处方(基石和核心)、生活方式干预、病情与危险因素评估及 干预、社会支持(心理干预)等方面。在心衰康复的不同时期,对不同 患者有相应个体化的康复治疗方案。1. 教育咨询CHF患者的教育非常重要,教育内容应该包括以下方面:(1)心衰的基本症状和体征:了解心衰加重时常见的临床表现,如 疲乏加重、活动耐受性降低、气急加重、静息心率增加1020 bpm、 水肿(尤其是下肢)加重、体重增加等。(2)自行调整基本治疗药物的 方法:35天内体重增加23 kg (无饮食变更),增加利尿剂剂量。 静息心率
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