一例冠心病全心衰合并上消化道出血的护理
3页1、患者,男,82岁,于2007年2月20日8am因胸闷,气伴双下肢浮肿半月,门诊以“冠心病,心衰”收入院。T36.5,P86,R20,BP105/60mmHg。神志清楚,慢性面容,颜面轻度浮肿,颈软,双下肺可闻及明显湿罗音,右下为甚,HR86次/分,律不齐,未闻及病理性杂音,双下肢重度水肿。诉气促不适,伴咳嗽、咳少量白痰,活动耐力下降、尿少、乏力、纳差,曾在我院门诊就医,给予口服利尿对症治疗,效果欠佳。门诊资料:EKG示房早,异常Q波,左室高电压,心肌缺血,既往有冠心病,心衰,痔疮及消化道溃疡史。 20/2:急查血常规,WRC3.410/L,RBC1.8710/L,HGB50g/L,电解质:Na+130.5mmol/L、CL-93.1mmol/L,肝功能:TP39.2g/L、ALB21.5g/L、球蛋白17.8、AS/ALT0.4L。即时血糖:2.6mmol/L,遵医嘱给予5%葡萄糖40ml静注,速尿20mg静注,速尿40mg口服,取半卧位氧气吸入3升/分后,诉胸闷,气促好转。 21/2:患者3:30am突然出现呼吸浅慢,神志恍惚,口唇紫绀,BP120/8mmHg,HR90次/分,律齐,
2、双肺可闻及湿罗音,医嘱给予呼吸兴奋剂静滴,高流量吸氧后,神志逐渐恢复,呼吸频率恢复至20次/分,四肢浮肿明显,行留置导尿术,记24小时尿量。于4pm告病危,解鲜红色稀便一次,急查大便常规及潜血为阳性,加用NS250ml+止血芳酸0.4止血敏3.0静滴,急查心肌酶示CKMB80.9u/L,CK334U/L,LDH78U/L,ALT1825U/L,AST2353U/L,急查心电图V1V2可见病理性Q波,嘱其绝对卧床,加用10%GS500ml+KCL10ml+硫酸镁20ml+胰岛素8u静滴,消心痛10mgTid口服。 24/2:BP120/60mmHg,HR80次/分,患者神志清楚,仍诉胸闷不适,取半卧位休息,24h尿量2410ml,肾功能示肌酐172.6umol/L,尿素20.47mmol/L,尿酸638mmol/l,电解质K+4.61mmol/L.Na+136.4mmol/L,医嘱给予地戈辛0.125gQd口服中,10%GS250ml+甘利欣150mg静滴,别嘌醇0.1Tid口服。 27/2:BP120/70mmHg ,HR84次/分,24小时尿量为1300ml ,诉胸闷不适,偶尔咳嗽,
3、无痰,双下肺可闻及明显湿罗音,尿袋内有絮状血丝,遵医嘱给予NS100ml+止血敏0.5+去甲肾8mg膀胱冲洗,NS40ml+西地兰0.4mg+速尿20mg静推。 1/3:患者于5:30am解黑便3次,共计1000ml左右。神志清楚,BP80/50mmHg,HR90次/分,考虑为消化道出血,医嘱给予洛赛克40mgQ8h静推,林格极化液500ml补液对症治疗后血压升至100/50mmHg,暂禁食,急查血 常规+血型后,输入浓缩红细胞400ml。5pm解酱红色稀水便250ml,急查大便常规隐血阳性,神志模糊,BP70/40mmHg,HR95次/分,律齐,立即给予NS250ml+多巴胺40mg+间羟胺20mg,林格500ml静滴后,血压升至140/70mmHg,神志恢复,急请消化内科会诊,医嘱给予立止血1u静推,1u肌注,5%GS500ml+善宁0.3mg静滴。 2/3:BP110/60mmHg,HR90次/分,律齐,解暗红色稀水便数次,呈嗜睡状,贫血貌,升压药在维持中,查血常规HGB55g/L,拟输血治疗,家属签字拒绝。 3/3:解黑便两次,约50ml,较粘稠给予立止血1u肌注,AB型血20
4、0ml静滴,5%GS500ml+善宁0.3mg,5%GS250ml+Vitk1 20mg静滴,升压药继续维持,同时应用极化液。 7/3:3am患者突感胸闷、烦躁不安,呼吸急促,查体BP110/60mmHg,HR105次/分,双肺可闻及湿罗音,神志清楚,予以速尿20mg静推及吸氧对症处理,小便量少约100ml。4:30am再次以速尿20mg静推后,症状缓解,7:30am患者突感烦躁不安,继而四肢抽搐,大汗淋漓,予以安定10mg静推,查血常规HGB92g/L,肾功能电解质Glu1.21mmol/L,Na+129.7mmol/L,CL90.4mmol/L,予以50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙静推,高渗盐0.9%NS250ml+10%Nacl50ml+KCL6ml静滴,并继续用善宁止血治疗(复查血糖为10.5mmol/L) 9/3:BP100/60mmHg,HR76次/分,律齐,神志清楚,精神食欲较前好转,未解大便,未诉明显头昏、胸闷,双下肺少许湿罗音,腹水征(),四肢仍重度水肿,24h入量为1382ml,出量为1250ml。医嘱在补充电解质基础上加强利尿,并嘱其加强饮食补充蛋白质。 13
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