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一例冠心病全心衰合并上消化道出血的护理

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  • 常见问题
    • 1、患者,男,82岁,于2007年2月20日8am因胸闷,气伴双下肢浮肿半月,门诊以“冠心病,心衰”收入院。T36.5,P86,R20,BP105/60mmHg。神志清楚,慢性面容,颜面轻度浮肿,颈软,双下肺可闻及明显湿罗音,右下为甚,HR86次/分,律不齐,未闻及病理性杂音,双下肢重度水肿。诉气促不适,伴咳嗽、咳少量白痰,活动耐力下降、尿少、乏力、纳差,曾在我院门诊就医,给予口服利尿对症治疗,效果欠佳。门诊资料:EKG示房早,异常Q波,左室高电压,心肌缺血,既往有冠心病,心衰,痔疮及消化道溃疡史。 20/2:急查血常规,WRC3.410/L,RBC1.8710/L,HGB50g/L,电解质:Na+130.5mmol/L、CL-93.1mmol/L,肝功能:TP39.2g/L、ALB21.5g/L、球蛋白17.8、AS/ALT0.4L。即时血糖:2.6mmol/L,遵医嘱给予5%葡萄糖40ml静注,速尿20mg静注,速尿40mg口服,取半卧位氧气吸入3升/分后,诉胸闷,气促好转。 21/2:患者3:30am突然出现呼吸浅慢,神志恍惚,口唇紫绀,BP120/8mmHg,HR90次/分,律齐,

      2、双肺可闻及湿罗音,医嘱给予呼吸兴奋剂静滴,高流量吸氧后,神志逐渐恢复,呼吸频率恢复至20次/分,四肢浮肿明显,行留置导尿术,记24小时尿量。于4pm告病危,解鲜红色稀便一次,急查大便常规及潜血为阳性,加用NS250ml+止血芳酸0.4止血敏3.0静滴,急查心肌酶示CKMB80.9u/L,CK334U/L,LDH78U/L,ALT1825U/L,AST2353U/L,急查心电图V1V2可见病理性Q波,嘱其绝对卧床,加用10%GS500ml+KCL10ml+硫酸镁20ml+胰岛素8u静滴,消心痛10mgTid口服。 24/2:BP120/60mmHg,HR80次/分,患者神志清楚,仍诉胸闷不适,取半卧位休息,24h尿量2410ml,肾功能示肌酐172.6umol/L,尿素20.47mmol/L,尿酸638mmol/l,电解质K+4.61mmol/L.Na+136.4mmol/L,医嘱给予地戈辛0.125gQd口服中,10%GS250ml+甘利欣150mg静滴,别嘌醇0.1Tid口服。 27/2:BP120/70mmHg ,HR84次/分,24小时尿量为1300ml ,诉胸闷不适,偶尔咳嗽,

      3、无痰,双下肺可闻及明显湿罗音,尿袋内有絮状血丝,遵医嘱给予NS100ml+止血敏0.5+去甲肾8mg膀胱冲洗,NS40ml+西地兰0.4mg+速尿20mg静推。 1/3:患者于5:30am解黑便3次,共计1000ml左右。神志清楚,BP80/50mmHg,HR90次/分,考虑为消化道出血,医嘱给予洛赛克40mgQ8h静推,林格极化液500ml补液对症治疗后血压升至100/50mmHg,暂禁食,急查血 常规+血型后,输入浓缩红细胞400ml。5pm解酱红色稀水便250ml,急查大便常规隐血阳性,神志模糊,BP70/40mmHg,HR95次/分,律齐,立即给予NS250ml+多巴胺40mg+间羟胺20mg,林格500ml静滴后,血压升至140/70mmHg,神志恢复,急请消化内科会诊,医嘱给予立止血1u静推,1u肌注,5%GS500ml+善宁0.3mg静滴。 2/3:BP110/60mmHg,HR90次/分,律齐,解暗红色稀水便数次,呈嗜睡状,贫血貌,升压药在维持中,查血常规HGB55g/L,拟输血治疗,家属签字拒绝。 3/3:解黑便两次,约50ml,较粘稠给予立止血1u肌注,AB型血20

      4、0ml静滴,5%GS500ml+善宁0.3mg,5%GS250ml+Vitk1 20mg静滴,升压药继续维持,同时应用极化液。 7/3:3am患者突感胸闷、烦躁不安,呼吸急促,查体BP110/60mmHg,HR105次/分,双肺可闻及湿罗音,神志清楚,予以速尿20mg静推及吸氧对症处理,小便量少约100ml。4:30am再次以速尿20mg静推后,症状缓解,7:30am患者突感烦躁不安,继而四肢抽搐,大汗淋漓,予以安定10mg静推,查血常规HGB92g/L,肾功能电解质Glu1.21mmol/L,Na+129.7mmol/L,CL90.4mmol/L,予以50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙静推,高渗盐0.9%NS250ml+10%Nacl50ml+KCL6ml静滴,并继续用善宁止血治疗(复查血糖为10.5mmol/L) 9/3:BP100/60mmHg,HR76次/分,律齐,神志清楚,精神食欲较前好转,未解大便,未诉明显头昏、胸闷,双下肺少许湿罗音,腹水征(),四肢仍重度水肿,24h入量为1382ml,出量为1250ml。医嘱在补充电解质基础上加强利尿,并嘱其加强饮食补充蛋白质。 13

      5、/3:BP120/60mmHg,HR75次/分,四肢中度水肿,双肺少许湿罗音,精神较好,未诉头昏、胸闷,解褐色软便一次,量中,大便常规隐血示弱阳性,24h出量1200ml,入量为1807ml,继续止血治疗及洛赛克抑酸,小便量较少,速尿20mg静推,血常规示HGB69g/L,肝肾功能血脂电解质:ALB21.5g/L,Na33.3mmol/L,停用甘利欣。 14/3:HR78次/分,律齐,BP110/70mmHg,贫血貌,诉胸闷不适,需半卧位,双下肺可闻及湿罗音,双上肢轻度水肿,继续行强心利尿治疗,并用立止血止血治疗。 16/3:HR76次/分,律齐,BP120/70mmHg,精神食欲较前好转,未诉胸闷,头昏,解大便一次为酱黄色量中,双下肺少许湿罗音,水肿消退,查血常规HGB69g/L,电解质:Na+131.7mmol/L、CL93.5mmol/L.停病重,给5%GS250ml+生脉50ml静滴,嘱饮食适量加盐分摄入,并停尿治疗。 19/3:HR76次/分,律齐,BP120/60mmHg,未诉胸闷,头昏不适,今拔除导尿管,患者解小便通畅,无不适,解大便为黄色,仍诉有轻度咳嗽,给予甘草片,阿

      6、莫西林口服。 26/3:BP110/65mmHg,HR72次/分,律齐,未诉明显头昏、胸闷,胸痛不适,准予出院。嘱其低盐低脂饮食,加强营养,半月后复查,不适随诊。 请各位帮我列出这个病案所涉及的所有护理诊断,谢谢了,我急需! 还有每个护理诊断大致的护理措施。妃英里 (2008-2-25 11:10:04)心衰常见护理问题有:(1)气体交换受损;(2)心输出量减少;(3)体液过多;(活动无耐力);(5)预感悲哀;(6)知识缺乏。 气体交换受损 护理措施:协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法: 尽量坐直,缓慢地深呼吸。 屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽。 病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。 向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避

      7、免受凉、避免潮湿、戒烟等。 心输出量减少护理措施:严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。 体液过多护理措施:予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。 活动无耐力护理措施:鼓励病人参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。 根据心功能决定活动量: 心功能级:避免重体力活动,一般体力活动不受限制。 心功能级:避免较重体力活动,一般体力活动适当限制。 心

      8、功能级:严格限制体力活动。 心功能级:绝对卧床,生活护理由护士完成。 逐渐增加活动量,活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动,报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成,必要时协助肢体被动运动。妃英里 (2008-2-25 11:30:38)消化道出血相关护理诊断:组织灌注量改变;活动无耐力;恐惧;潜在并发症:休克 消化道出血的护理: 1、迅速建立静脉通道 轻度出血者可用一组静脉通道,重者需2组至多组静脉通道。积极补充血容量,尽快配血。必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品,但在24h内右旋糖酐不应超过1000ml。应及早输血,以恢复和维持血容量及有效循环血量。对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血,由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病,在输血输液过程中,切记三查七对,并根据病情调整滴速。 2 吸氧 病情重者应给予氧气吸入,尤其是食道静脉曲张破裂出血者,缺氧易诱发肝性脑病。 3 及时给予止血药 可选用甲氰咪胍、垂体后叶素、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、善得定等,用止血药过程中,

      9、应根据药物的性质,掌握禁忌证,调节输液速度。 4 根据病因采取适当的止血方法 可用三腔二囊管压迫止血或胃内降温法止血,前者适用于食道静脉曲张破裂出血者,后者是使血管收缩、血流减少,减少胃酸分泌和胃蠕动功能而止血,适用于消化性溃疡及胃粘膜病变引起的出血。 5 密切观察病情变化 每15min观察1次,注意呼吸、脉搏、血压、神志的变化,并做好详细记录,注意呕血、便血的量,性质;一般胃内储血量达250300ml时,可引起呕血;若出血量在5070ml之间,可出现黑便;若出血量达5001000ml时,则出现全身症状,如头昏、心悸、乏力等;发现异常及时请示医生并配合抢救。 6 保护肾脏功能 大量出血后处于低血压状态,使肾动脉收缩,肾缺血,可出现少尿或无尿,故应严格记录尿量及输入量,观察尿液的颜色。特别在补钾前,先观察尿量,防 止盲目输入造成高钾血症。 7 体位 根据病情取适当卧位,凡有重度出血,均应绝对卧床休息,轻者可适当在室内活动;若出现休克时,应取垂头仰卧位,让下肢抬高30。 8 心理护理 患者呕血,黑便时情绪都很紧张,护士应陪护在床旁,安慰患者,并给患者说明安静会使病情平稳的道理。同时及时清除一切血迹,以免恶性刺激,并告诉家属不远离患者,允许家属陪伴,使患者有安全感。 9 加强基础护理 (1)口腔护理:由于出血患者抵抗力低,尤其呕血后口腔内会有残留,给口腔内细菌生长创造条件,细菌增多,分解糖类、发酵和产酸的作用增强,易引起口腔感染。因此,必须认真作好口腔护理,每日2次,防止口腔感染。(2)皮肤护理:消化道出血患者,血循环较差,尤其是便血,易污染床褥。因此,必须避免局部组织长期受压,应经常更换体位,按摩受压部位局部组织,保持皮肤清洁;每次排便后,用温水擦洗肛周,并涂抹少量滑石粉,或用棉垫、气圈等垫起;保持床褥平整干净,避免拖拉患者;使用便器时,动作要轻,注意有无破损,以免损伤皮肤。 10 饮食护理 指导患者合理饮食,对休克急性出血期伴恶心、呕吐、食道静脉曲张破裂出血者应禁食;对少量出血无呕吐、无活动症状者,可选用温凉、清淡、无刺激流食;出血停止后,改为半流质饮食,以后根据病情转为饮食、易消化营养丰富的饮食,可少食多餐,尽量不吃生硬、粗纤维饮食。对食道静脉曲张破裂出血者,应限制钠和蛋白质的摄入妃英里 (2008-2-25 11:31:

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