肺栓塞诊疗常规

1、肺栓塞一、概述肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞 症是最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致辞疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为外源性空气栓塞。但最主要是 血栓，其中又以下肢深静脉为主，可达8090%。静脉血栓形成需要以下 3 个条 件(1)血流淤滞；(2)静脉管壁损伤；(3)高凝状态。任何可以导致这些条件 的因素都是静脉血栓形成的危险因素。急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一，是许多疾病的一种严重并发症及致 死的重要原因之一。据美国统计每年新发病者达65 万之众，其发病率在心血管 病中仅次于冠心病和高血压病，居第三位。常规尸检阳性率可达525%(国内统 计为3%，如使用特殊技术，有人估计可达 60%)。在老年人及心脏病人中更高。 但由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊多，延误治疗，病死率居 高不下，据报道约 11患者

2、在发病后 1 小时内死亡。因此是各科医生都必须面 临的重要挑战。二、询问病史(括号内百分数为发生比例)1 气短及呼吸困难：近 8090%有此症状，表现为活动后突发性喘憋、胸 闷，持续长短及轻重可不一致。2 胸痛(40-70%)：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。3 咳嗽(20-37%)，咯血(11-30%,大咯血少见)。4 心悸(10-18%)。5 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。6 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞者。 有无以下危险因素：(1) 继发性因素：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤 其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术)，植入 人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换)，恶性肿瘤，口服避孕药，血 液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合 征，中心静脉插管，AMI,高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质 纤维化，原发肺动脉高压等。(2) 原发性因素：多 40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症， 有家族倾向者。如抗心脂抗体综合症，V因子Leuden突变，蛋白S缺乏，蛋 白C缺乏，抗凝血酶

3、缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。三、体检1. 呼吸急促(70%)： R20 次/min。2心动过速(30-40%)。3. 血压变化，严重时可出现血压下降或休克。4. 肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18-51%)。5. 肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%)，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。6. 颈静脉充盈或怒张(12%)，肝脏肿大、压痛。7. 下肢静脉血栓(DVT):患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮 肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15 厘米处；小腿：距膑骨下缘10厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差lcm怀疑下肢疾病。8. 其它：紫 绀(11-16%) ；发热(43%) 多为低 热；胸腔 积液的 相应体征(24%-30%)。四、实验室检查及其它特殊检查(平车运送，尽量少搬运，最好有医生陪护)1. 血常规，凝血分析，CK、CK-MB (除肺梗塞者外，血清酶多无改变，以除 外心梗)。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2. D-二聚体：低于500 M g/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、 感染、心脑血管病也可增高。3.

4、 胸片：多有异常但缺乏特异性。如：(1) 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2) 右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。(3) 典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全 病侧隔肌抬高、少中量胸腔积液。4心电图：(1) 典型改变：S*nTn(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)。(2) 右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞，肺性 P 波，电轴右偏， 顺钟向转位。(3) 大多数为非特异性，如V-V T波倒置，II、III、avF T波、ST段改变。14(4) 可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、 直立等改变。5动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、p O增大。PCO和p O正常 则肺栓塞可能性不大。正常值PCO为405mmHg, P0&大于(102二年龄/3)mmHg, a 2a 2P 0 =713XFiO-PaCO/O.8-PaO,在 10-15 之间。A-a 22226. 下肢深静脉检查：肺栓塞栓子 7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有 51%发生肺栓塞，故

5、此检查具重要作用。其方法有： 下肢静脉B超：能反映血流受阻，准确率达93%。(1) 分3型：1) 中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形 成2) 周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成3) 混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成(2) 分3期：急性，亚急性，慢性血栓。(3) 如以上检查阴性，进一步检查大、小隐静脉、下腔静脉、上肢静脉 静脉造影：显示清楚，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而 形成新肺栓塞，故现已较少应用 静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像(99mTC-MAA粘附于血栓上)，判断有无梗阻及侧枝循环形成，还可确定血栓部位。与静脉造影相比，其准确性约为 8590%。 肢体阻抗血流图：利用血压袖带捆绑大腿使小腿充血，观察放气前后电阻抗下降速度。其准确率为静脉造影的 95%。7. 核素通气/灌注扫描：国际公认的标准筛选检测手段。但若肺动脉不全梗阻，V/Q 也可正常。先进行肺灌注显像，如异常再完成肺通气显像。如有低氧血 症检查前应吸氧。 灌注扫描：用99mTC标记聚合人血浆白蛋白(MAA)作显相剂，其直径为1010

6、0pm (肺毛细血管)，注射35分钟后用丫相机扫描， 采用 6 个体位投照。肺栓塞区呈灌注缺损。灌注扫描敏感性高 （9095%），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的 意义大。 通气扫描：用放射性惰性气体（i33Xe ）或放射性气溶胶（雾化的 99mTC-DTPA ）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通 气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。 通气/灌注扫描的评估：（1）高度可能：$2个肺段局部灌注缺损 而该部位通气良好或 X 线胸片无异常；（2）正常或接近正常；（3） 非诊断性异常：介于高度可能和正常之间。8超声心动图：平车运送或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超 声。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺原性心脏病。1）明确提示急性肺栓塞：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象次大面积PTE：不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱（右 心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm）2）急性肺栓塞可能性大：急性肺原性心脏病表现表现肺动脉高压征象3）可疑急性肺动脉栓塞：肺原性心脏病表现4）慢性肺原性心脏病：肺原性

7、心脏病表现肺动脉高压征象右室肥厚9螺旋CT和电子束（超高速CT）提高了扫描的时间分辨率，螺旋CT 通过血管重建可有效地显示中心性（包括肺段支）肺栓塞。诊断：1）直接征象：肺动脉内低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺损， 新鲜血栓有蜂窝征、呈圆形膨隆、漂浮征；肺动脉内完全充盈缺损时远端 血管不显影；三叶草征；丝瓜样改变（内有溶解坏死）2）间接征象：马赛克征（梗死区无造影剂而其它区域造影剂增多），可有支气 管气相，胸膜增厚。10.肺动脉造影：PTE的经典确诊方法。（1）禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢（2）并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂， 肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡（2）检查前向患者本人或家属交待病情和肺动脉造影检查可能出现的危险性，签 血管导管造影同意书。（3）具诊断意义征象有： 直接征象：肺动脉主干及分支内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血管阻断， 外周血管呈截断或枯枝征。间接征象：肺动脉内造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，末累及 血管增粗

8、、扭曲，肺动脉高压征象。（4）数字减影血管造影（DSA）:无须将造影剂直接注入肺动脉，相对安全，图象不如肺动脉造影，亚段以下分支显影不太好，但可满足肺动脉及其大支栓 塞的诊断要求。10.MRI：可显示肺动脉至肺段分支，对外周栓子敏感性和特异性较高，有助于识 别新旧血栓。必要时可同时行下肢静脉MRI,监测盆腔静脉、下腔静脉、上肢深 静脉有无血栓。12. 其它：抗心磷脂抗体， Pr S, Pr C五、诊断及鉴别诊断根据临床情况怀疑 PTE： (1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病 例，需有较强的诊断意识。 (2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原 因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛 等对诊断具有重要的提示意义。 (3)结合心电图、 X 线胸片、动脉血气分析等基 本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以 作出可能的排除诊断。 (5)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时 发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进 行单纯灌注扫

9、描，其结果具在重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常， 则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影。疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因 素危险因素。大面积PTE的评判标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉 收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度$40mmHg,持续15min以上。须除外新发 生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。次大面积PTE的评判标准：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上 表现有右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运 动幅度V5mm )或临床上出现心功能不全的表现。慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和 紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞 的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或 段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病。鉴别诊断注意除外冠心病、夹层动脉瘤、肺炎、支气管扩张、 COPD 急发、大动脉炎 原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病。1 急性心肌梗塞：急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可 根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。2.心绞痛：部分老年肺栓塞者ECG可出现II、III、AVF导联ST及T改变,甚至V4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内 膜下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有肺性P波、电轴右偏、SfmT 等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。3 夹层动脉瘤：急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休 克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢

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