西医内科学

1、西医内科学慢性支气管炎概念:慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及周边组织的慢性非特异性炎症。临床上以慢性反复发作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特性。病因：1、内因:呼吸到局部防御及免疫功能和植物神经功能紊乱。、吸烟（最重要的发病因素）；空气污染；感染（慢性支气管炎发生、发展的重要因素)。临床体现:症状：本病起病缓慢,病程较长,反复发作，病情逐渐加重。1、咳嗽：慢性、长期、反复,白天限度轻,晨起较重，临睡前浮现阵发性咳嗽或排痰。、咳痰 常以清晨为多。痰液一般呈白色粘液或浆液泡沫状，粘稠不易咳出，量不多,偶可带血丝。3、喘息：部分患者有喘息且伴有哮鸣音。体征:初期多无异常体征。并发感染可闻及干、湿啰音。分型:单纯型（咳、痰);喘息型（咳、痰、喘）。分期：、急性发作期: 在一周内浮现脓性或粘液性脓痰,痰量明显增长，或伴有发热等炎症体现，或咳、痰、喘等症状任何1项明显加剧。2、慢性迁延期:只有不同限度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上者。3、 临床缓和期:只通过治疗或临床缓和，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰,保持2个月以上者。检查：胸部X线,肺功能,血常规,痰液检查诊断原则：反复发作性咳痰喘，每

2、年发病至少持续3个月，并持续两年或以上者,排除其她心、肺疾患，如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病，诊断即可成立。治疗：急性发作期及慢性迁延期控制感染，祛痰镇咳，解痉平喘,气雾疗法。慢性阻塞性肺疾病(COP）慢支肺气肿+气流受限P概念:是一种持续存在的气流受限为特性的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展，重要累及肺部,也可引起肺外各器官的损害。病因：吸烟;职业粉尘和化学物质;空气污染;感染因素；蛋白酶-抗蛋白酶失衡;氧化应激;自主神经功能失常等。症状：、慢性咳嗽:晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2、咳痰:白色黏液或浆液泡沫状,偶带血丝，清晨痰多，急性发作痰量较多,可有脓性痰。3、逐渐加重的气短或呼吸困难:COPD典型症状。4、喘息和胸闷:重度患者或急性加重浮现。体征：初期不明显，随着疾病发展浮现如下体征:桶状胸,肋间隙增宽,呼吸变浅，频率增快，语颤削弱或消失,双肺叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降检查:肺功能（CD诊断金原则）,胸部线,胸部CT,血气分析（呼吸衰竭诊断金原则),心电图，血常规，痰液检查。诊断原则：1、吸烟等高危因素。、慢支+逐渐加重的

3、呼吸困难。3、体征:肺气肿，气流受限。4、肺功能异常。病程分期：急性加重期(痰液增长);稳定期。并发症：自发性气胸；慢性呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；肺结核；肺癌；代偿性肺气肿等。治疗：1、急性加重期控制感染,扩张支气管(2受体激动剂沙丁胺醇;抗胆碱能药异丙托溴铵；茶碱类药），控制性氧疗，糖皮质激素,祛痰。2、稳定期脱离吸烟等高危因素,舒张支气管，祛痰，长期家庭氧疗。长期家庭氧疗应用指征：PaO25mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)8%,有或没有高碳酸血症。a556mmHg，或aO2，5%),一般经鼻导管喜吸入氧气,流量2i,吸氧持续时间每天小时。慢性肺源性心脏病概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张右心衰竭一系列体现。病因:支气管肺疾病:慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病。胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限,支气管扭曲。肺血管疾病。神经肌肉疾病。临床体现: 1、原发疾病的体现:因病而异。、肺动脉高压体现:P2亢进;辅助检查胸片肺动脉段突出，右下肺动脉干扩张等。、右心室肥厚体现:剑突下心脏搏动或心音增强;活动后

4、心悸；辅助检查胸片、心脏超声、心电图。、右心室扩大衰竭体现：相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣收缩期杂音；上腔静脉回流受阻,颈静脉充盈，颈静脉征；下腔静脉回流受阻，肝肿大，下肢对称性水肿,腹水。5、呼吸衰竭体现： 肺心功能代偿期：重要是慢阻肺的体现，涉及肺动脉高压和右心室肥厚体现。 肺心功能失代偿期:呼吸衰竭和心力衰竭。并发症肺性脑病（指慢性肺、胸疾病伴有呼吸衰竭，浮现缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的一种综合征，为肺心病死亡的首要因素);酸碱平衡失调及电解质紊乱(肺心病急性加重期,治疗前去往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高血钾症；治疗后又易转化成呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾低氯血症而加重神经系统症状）、心率失常、休克、消化道出血、其她（功能性肾衰竭、弥漫性血管内凝血)实验室及其她检查：胸部X线、心电图（重要体现为右心室肥大。如电轴右偏，额面平均电轴90，重度顺钟向转位,V1+S 51.V,RV11mV及肺型P波）、血气分析(呼吸衰竭时P260mH,PO20mmHg)、血液检查鉴别诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病)、风湿性心脏病、原发性扩张型心肌病治疗一、急

5、性加重期控制感染（呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常用诱因,因此控制感染是治疗慢性肺心病的核心）、改善呼吸功能,急救呼吸衰竭、控制心力衰竭【利尿剂、强心剂(应用指征1、感染已被控制，呼吸功能已改善,利尿剂不能获得良好的效果而反复水肿的心力衰竭患者2、合并室上性迅速心律失常,如室上性心动过速、心房颤抖即心率不小于00次每分3、以右心衰竭为重要体现而无明显急性感染的诱因者、4、浮现左心衰竭者）、血管扩张剂】、控制心律失常、糖皮质激素的应用、抗凝治疗、并发症的解决(肺性脑病、其她如休克、弥漫性血管内凝血、肾衰竭等)支气管哮喘概念:支气管哮喘简称哮喘,是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。临床体现：反复发作的喘息性的呼气性的呼吸困难,胸闷或咳嗽常在夜间和/或清晨发作加剧，可自行或经治疗缓和，缓和后如常人。咳嗽变异性哮喘。诊断与鉴别诊断(一)、诊断原则1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓和或自行缓

6、和。4、除其她疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。、临床体现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列3项中至少一项阳性：支气管激发实验阳性、支气管舒张实验阳性、昼夜EF变异率20%符合-4条或4、5条者即可诊断。并发症：气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支扩、间质肺、肺纤维化、肺源性心脏病鉴别诊断:心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌、肺嗜酸性粒细胞浸润症治疗原则：脱离变应原药物治疗:2受体激动剂、茶碱/黄嘌呤类药物、抗胆碱药物、糖皮质激素、白三烯调节剂，其她药物肺炎概念：肺炎是指涉及终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症，可由多种因素(细菌、病毒、真菌、寄生虫、放射线、化学及过敏因素)引起。分类：1、按解剖分类(大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎)2、按病因分类(感染性肺炎、理化性肺炎、变态反映性肺炎）3、按患病环境分类（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎)病原学肺炎球菌为革兰阳性球菌,菌体外有荚膜。根据其抗原性不同可分为9个血清型,成人致病菌多属1-9型及12型,以第3型毒力最强。（肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞）机化性肺炎:病变消散后肺组织构造多无损坏

7、,不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸取不完全,甚至有成纤维细胞形成，即所谓的机化性肺炎。症状:1、寒战、高热2、咳嗽、咳痰3、胸痛4、呼吸困难5、其她体征呈急性热病容,呼吸浅速、面颊绯红、皮肤灼热,部分有鼻翼煽动，口唇单纯疱疹。初期肺部体征无明显异常,或仅有少量湿罗音，呼吸音减低,有胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征：有患侧呼吸运动削弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可浮现支气管呼吸音。并发症肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克。其她并发症有胸膜炎、脓胸、心肌炎、脑膜炎、关节炎等实验室及其她检查血常规、病原学检查、胸部X线（初期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影,并在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减少，变为散在的、大小不等的片状阴影,多数病例起病3-周后才干完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦也许发展为机化性肺炎。)治疗:(肺炎球菌肺炎首选青霉素G)感染性休克的解决:一般解决、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、糖皮质激素的应用、血管活性药物的应用、

8、控制感染、防治心肾功能不全肺结核(可以治愈）肺结核：是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的8090%。临床上多呈慢性发病过程,常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳血等症状,病程长,易复发为其特点。病原学:多形性、抗酸性（故称抗酸杆菌）、生长缓慢、抵御力强、菌体构造复杂(类脂质能增进人体单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反映、中性粒细胞好单核细胞浸润;多糖则参与某些免疫反映。）流行病学:传染源(重要是继发性肺结核的患者)、传播途径(飞沫传播，消化道，皮肤等）、易动人群（婴幼儿、老年人。HV感染者、免疫克制剂使用者、慢性疾病患者）Kch郭霍现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反映的现象。基本病变(病理）渗出、增生、病变进展变化（干酪样坏死、液化与空洞的形成、播散）转归吸取、纤维化、钙化、液化、播散临床类型：、原发型肺结核、血型播散型肺结核、急性粟粒型肺结核2、亚急性血型播散型肺结核、继发性肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段1、浸润性肺结核2、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎5、纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎1、干性胸膜炎2、渗出性胸膜炎、肺外结核

9、临床体现1、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血;胸痛；呼吸困难。2、全身症状:长期低热，多见于午后,可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。、体征：取决于病变性质和范畴。检查:影像学检查结核菌检查:确诊肺结核最特异的措施。结核菌素实验：诊断有无结核感染的参照指标。结素实验阴性的状况：(1)没有结核菌感染。（2）结核菌感染后需46周才建立充足变态反映,而在此前可呈阴性。（3）应用糖皮质激素等免疫克制药物，或营养不良、麻疹、百日咳等病的患者,结素反映亦可临时消失。（4)严重结核病及多种重危患者对结素无反映,或仅浮现弱阳性,与人体免疫力及变态反映临时克制有关，待病情好转,可转为阳性反映。（5）其她细胞免疫功能缺陷,如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等患者或年老体衰者。其她检查：血象：严重病例可有继发性贫血;活动性肺结核可浮现红细胞沉降率增快。诊断:、临床体现；2、X线检查；3、痰结核菌检查;3、拟定有无活动性；、分类记录方式（顺序)：1、结核病分类；、病变范畴及部位；3、痰结核菌检查；4、化疗史；5、并发症;6、并存病；7、手术鉴别诊断:肺癌;慢支;肺炎球菌肺炎；支扩；肺脓肿。治疗化学治疗原则:初期；规律；全程;适量；联合。作用:杀菌；防治耐药菌产生；灭菌

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