大病历模板-住院病历

1、住院病历姓 名：毛明根籍 贯：湖南省岳阳市平江县性 别：男民 族：汉族年 龄：40入院日期：2016年04月27 婚 姻：已婚记录日期：2016年04月27职 业：农民病史陈述者：本人单位或住址：湖南省岳阳市平江县可靠程度：可靠主诉：右眼视力下降1年现病史:患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，视物模糊，无眼涨眼痛等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，起病来，患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。糖尿病病史1年口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。 系统回顾：头颈五官：右眼视力手动/30cm，对光反应迟钝。左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：无心慌、气短

2、、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温 36.5 脉搏 80次/分 呼吸 15次/分 血压138/78 mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然

3、，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，左眼视力0.7，直接、间接对光反射存在，右眼视力手动30cm，对光反射迟钝。调节反射，辐辏反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无

4、水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围2*2cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右肋间左22.52.53.5368左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 80次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及

5、。胆囊未及，Morphys征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。专科检查 专科检查眼别右眼左眼视力视力：手动/30cm视力：0.7眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜

6、囊未见粘脓性分泌物。结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。角膜直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。前房深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物。深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物。虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射迟钝。瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。晶状体透明，无浑浊及脱位。透明，无浑浊及脱位。玻璃体透明，无液化、浑浊、积血、积脓。透明，无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼球饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。眼压T 18mmHgT 17mmHg辅助检查 暂缺病历摘要 患者姓名毛明根，性别男，年龄40、。因“右眼视力下降一年”于2016年04月27日入院。患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，视物模糊，无眼涨眼痛等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，查体体温 36.5，呼吸 15次/分，脉搏 80次/分，血压 138/78mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，左眼视力0.7，直接、间接对光反射存在，右眼视力手动30cm，对光反射迟钝。调节反射，辐辏反射存在。皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率 80次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：视网膜脱离 右玻璃体积血 右并发性白内障 右糖尿病性视网膜病变 双糖尿病 签名:王超3

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