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肾活检知情同意书

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  • 卖家[上传人]:人***
  • 文档编号:503646269
  • 上传时间:2022-08-05
  • 文档格式:DOCX
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    • 肾活检知情同意书患者姓名:姓名年龄:年龄性别:性别病区:当前病区床号:当前床号患者ID号:住院号目前诊断及依据:最后诊断拟进行手术/操作的名称:经皮肾活检术风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需在局部麻醉下实施本项操作,此操作的目的在于明确诊断,指导治 疗,判断预后。但本项操作是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或 家属告知,施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:1. 肾穿刺时需短暂憋气,请您练习憋气。穿刺后需卧床24小时,请您练习卧床排尿,以免 发生术后尿潴留。2. 刺前有感冒、发热、出现倾向,咳嗽明显,请及时告知主管医生。3. 肾穿后一般均有镜下血尿,少数可有肉眼血尿,一般在广3天内自行消失,肉眼血尿转为 镜下血尿后逐渐消失。个别病例血尿较严重,需输血、补液、严重者需手术治疗。4. 穿刺有可能并发肾周血肿,小血肿一般自行吸收,大血肿有可能并发感染,需抗炎或手 术治疗。5. 肾穿刺属创伤性检查,有可能引起感染,造成肾脓肿,严重者引起败血症。6. 除以上合并症外,因个体差异还可能出现个别少见的合并症,如肾破裂等。7. 其他:如心、脑血管合并症等。8. 肾穿不成功。手术/操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述 风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术操作,并 有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期: 年 月 日家属签字:与患者关系:日期: 年 月 日注:1.本同意书原则上应由患者亲自签具,家属可以但并非必须签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人作为家属签字。此时本 知情同意书依患者同代理人签署的患者授权书的存在而生效。

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