居民健康和慢病管理信息系统用户使用手册

1、居民健康和慢病管理信息系统用户使用手册 系统版本V2.0中国徐州市疾病预防控制中心徐州市通用科技有限公司 / 目 录目 录1前 言3系统简介4用户权限6网站介绍7系统操作8（一）人群服务信息9浏览人群信息9浏览随访记录13（二）居民健康档案14家庭信息14新建家庭14专项信息18（三）慢病管理19首页登记信息19随访信息提示20（四）高血压管理21高血压管理信息21（1）管理首页登记21（2）随访记录登记22（3）转诊记录登记23（4）高危干预登记23（5）个案调查登记24血压趋势信息24（五）糖尿病管理26糖尿病管理信息26（1）管理首页登记26（2）随访记录登记27（3）转诊记录登记28（4）高危干预登记28（5）个案调查登记29血糖趋势信息29（六）其他慢病管理30冠心病30脑卒中31肿瘤31（七）统计报表32健康档案统计32慢病登记统计33（1）高血压登记情况统计33（2）糖尿病登记情况统计33（3）冠心病登记情况统计33（4）脑卒中登记情况统计33（5）肿瘤登记情况统计34（6）肿瘤报表34（7）高血压社区规范化管理报表35（8）糖尿病社区规范化管理报表35（9）高血压糖尿病

2、登记情况统计报表36（10）慢性阻塞性肺疾病统计报表36（11）高血压高危人群登记情况统计37（12）糖尿内高危人群登记情况统计37人群信息统计38（1）人群年龄性别分布38（2）人群吸烟情况分布38（3）人群BMI分布39（4）人群BMI和腰围均值分布39（5）人群血压分布39（6）人群血压均值（mmHg）分布40（7）人群总胆固醇（TC）分布40（8）人群甘油三酯（TG）分布41（9）人群血压指标均值（mmol/L）水平41（10）人群空腹血糖（FPG）分布42（11）人群空腹血糖（mmol/L）均值分布42（12）人群分类构成42慢病患者控制情况统计43慢病患者信息统计43（1）慢病高危人群和患者档案建立情况统计43（2）职业分布情况统计44（3）文化程度情况统计44（4）膳食脂肪供能比（%）分布统计45（5）膳食粮谷类供能比（%）分布统计45（6）身体活动水平分布统计45（7）日酒精摄入量分别统计46（8）血脂分布情况统计46（9）危险分层情况统计46（八）慢病诊断系统47高血压诊断系统47糖尿病诊断系统47（九）超级管理48用户权限管理48新增用户48前 言感谢您选择和使用本

3、软件！本产品是根据卫生部疾病预防控制局关于印发（2008版）的通知（卫疾控慢病便函200841号）和慢病管理信息系统规范化测试工作方案（试行）等文件的有关要求，所开发和完成的一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其它管理系统有机整合的常见慢病信息管理工具软件。主要适用于开展慢性非传染性疾病管理全部或部分业务的省市医院、区域门诊部、社区卫生服务机构和慢病院/站等。近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管病（包括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病、死亡以为相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。慢病是我国重要的公共卫生问题和基层卫生服务重要工作内容。慢病管理信息系统的建立既是国家公共卫生部门的职责，也是基层慢病防治和服务工作的基础，更是疾病预防控制机构慢病预防和管理与社区公共卫生服务“六位一

4、体”功能的重要体现。本社区慢病管理信息系统由个人健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断治疗系统等若干模块有机结合的功能组成。系统通过采集人群相关信息，即可自动筛查出该个体属于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒、家族病史、实验室检查等各类信息，系统将自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，以慢病管理业务信息技术规范为依据，对慢病患者和高危人群的健康状况做出评估，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案，并定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整行为干预和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。从而实现诊疗服务与健康教育，与追踪管理三结合，达到降低病残率、减少并发症、降低死亡率以及提高慢病病患生活质量的慢病防治和管理目标。 该软件通俗易懂，操作简单，且安全性高。一方面，可建立统一、规范的慢病信息管理系统，为居民提供连续性的健康指导和服务，满足个人健康需求，最终实现“记录一生、管理一生、服务一生、受益一生”的目标；另

5、一方面，可通过IT手段有效开展基层社区卫生服务工作，对一般人群开展健康教育，对慢病患者实施个性化、专业化和规范化的指导、服务和管理。以此达到有效预防和控制影响人民身体健康的各类慢性病，如高血压、冠心病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，同时还为国家制定慢病防制策略提供信息支撑，支持和配合各地做好健康档案建立及疾病预防控制和管理工作。 系统简介本系统是由居民健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断系统等功能组成。功能模块流程图数据库流程图居民健康档案 首先，建立家庭信息，并以家庭为单位录入家庭成员的姓名、性别等一般信息，和慢病病史、吸烟情况、体格检查，以及实验室检查各类信息，系统即可自动筛查出该个体属于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，对筛查出来的高危人群和慢病患者进行人群分类管理，进一步采集其一般信息和家族史、膳食、烟酒、身体活动、实验室检查等行为干预和疾病管理所需的相关信息，建立起一套个人健康档案。慢病管理系统1.高血压：主要是对收缩压大于130mmHg，舒张压大于85mmHg的人群进行专门的血压管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进

6、行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。2.糖尿病：主要是对空腹血糖大于5.7mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L进行专门的血糖管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。3.其他慢病：主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“调查登记”来干预患者的病情。人群信息服务管理人员可以通过此功能找到想要查询的居民和居民的其他信息，居民可以通过此功能看到自己的居民档案和健康评估信息，并可以根据自己的健康情况咨询相应的专家。还可以在网上直接预约医院。高血压诊断系统进入本系统选择一个居民，登记相应的体检信息、自身的症状和特征描述、做过的检查等信息，判断出血压的级别和危险分层。在根据危险分层制定一套治疗的方案，根据治疗方案选择用药和教育处方治疗。用户权限本系统用户群分为五大类：系统管理员、地级市级用户、县（区）用户、乡镇用户、村用户。各类用户有他不同的职责和权限。

7、其权限分类和系统操作功能如下图所示：系统管理员市级用户县（区）级用户乡镇级用户村卫生室添加信息修改信息删除信息数据导入数据导出数据备份数据恢复权限管理帐户维护察看报表指导评估系统管理员：主要负责系统维护、系统公告、数据维护等。地级市级用户：可以查看该市所有的县的健康档案和慢病建立和管理情况。县用户：可以查看该县所有的乡镇的健康档案和慢病建立和管理情况。镇用户：可以新建和编辑该乡镇所管辖的村卫生室用户，并查看健康档案和慢病建立和管理情况，还可以新建和编辑居民健康档案和慢病管理等操作。村用户：新建和编辑居民健康档案和慢病管理等操作，只能查询本村的健康档案和慢病建立和管理情况。网站介绍打开IE输入网址（网址可以自行申请），打开健康网网站（网站内容可以根据市要求在定），如下图所示。网站主要包括：新闻动态、健康一二一、慢病知识、专家简介、在线解答、慢病系统、下载专区、健康论坛、联系我们等模块组成。新闻动态：是最近发生重大或重要的新闻，方面掌握最新新闻。健康一二一：介绍一些健康知识，供市民查看和参考。慢病知识：主要是一些慢病专业知识，供慢病管理者学习。必须要有口令和密码才能查看。专家简介：介绍各类

8、专家，居民可以根据自己的问题找相应的专家咨询。在线解答：在这里可以和你想咨询的专家进行交流。专家会在这里回复你的问题和要求。慢病系统：包括居民档案和慢病管理。需要口令和密码才能使用。下载专区：主要是为操作员下载文件和通知。需要口令和密码才能使用。健康论坛：主要是为了让操作员之间进行交流和学习。需要口令和密码才能使用。联系我们：可以查询该市所有医疗机构的地址和联系方法。这里的口令和密码除村卫生室用户之外都是系统分配，只要向上一级要求开通就可以使用。村卫生室用由乡镇卫生院自行开通。市级用户由管理开通。网站除以上几种功能外还设立了一些特色专题，可以根据要求在定。系统操作打开IE输入网址打开健康网网站。（网址和网站根据各地级市而定）。在网站首页里输入账号和密码点击“登录”按钮，或直接按回车键，即可登录到系统。（由于系统是在网络上直接运行，所有登录前必须确定电脑能连上互联网。）系统主界面如下图所示显示区操作员名称功能区在打开主界面的同时会弹出近期随访提示和35岁和60岁人群提示两个窗口。1. 操作员名称显示操作员的名称和当前的日期时间。如果发现有误请及时改正。2. 功能区根据自己的需要选择相应的功能。本功能采下拉选择方式，功能清晰明了。3. 显示区显示选择相应功能的内容。根据提示作出相应的操作。（一）人群服务信息 浏览人群信息点击功能区的【人群服务信息】下的【浏览人群信息】将在显示区显示今天所有居民的信息，包括健康档案、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤管理信息的浏览。如下图所示 健康档案：单击，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己输的档案），点按钮即可查询出所有登记过健康档案的居民记录。如上图所示。单击人群分类下面的分类可以查看人群分类的标准，如下图所示。如果想查询慢病患者的发现数那么请选择查询条

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