病例分析答案

1、新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 001病例摘要：患者女性 ,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力1 年余，加重伴心慌1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1 个月来加重伴活动后心慌， 曾到医院检查说血红蛋白低( 具体不详 ) ，给硫酸亚铁口服， 因胃难受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮 14 岁， 7 天 /27 天，末次月经半月前，近2 年月经量多，半年来更明显。查体： T 36 ， P 104次 / 分， R18 次 / 分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大 .化 验 ： Hb 60g/L,12MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC30%,WBCRBC 3.0 10 /L,6.5 109/L, 分类 : 中性分叶70%，淋巴 27%，单核3%， plt 260109/L ，网织红细胞1.5

2、%, 尿蛋白 (-) ，镜检 (-) ，大便潜血 (-) ，血清铁 50 g/dl 。时间： 准备 5 分钟，口述回答10 分钟评分要点：一、诊断及诊断依据( 一) 诊断：1. 缺铁性贫血月经过多所致2. 月经过多原因待查( 二 ) 诊断依据：1. 月经过多2. 化验：小细胞低色素性贫血3.3. 血清铁低二、鉴别诊断1. 慢性病贫血2. 海洋性贫血3. 铁幼粒细胞贫血三、进一步检查1. 骨髓检查 +铁染色2. 血清铁蛋白、总铁结合力3. 妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮四、治疗原则1. 去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 002病例摘要：男性， 15 岁，因发热、食欲减退、恶心2 周，皮肤黄染1 周来诊患者 2 周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体： T37.5 ， P 80 次 / 分， R 2

3、0 次 / 分， Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺 (-) ，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-) ，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L ，网织红细胞 1.0%, 尿蛋白 (-) ，尿胆红素 (+) ， 尿胆原 (+) ，大便颜色加深，隐血 (-)时间：准备 5 分钟，口述回答10 分钟评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大( 二) 诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现， 1 周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部 B超四、治疗原则1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药

4、备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 003病例摘要：男性， 35 岁，因腹痛、脓血便2 个月来诊患者 2 个多月前出差回来后突然发热达38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体： T 37.2 , P 86 次 / 分， R 20 次 / 分， Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽 (-) ，心肺 (-) ，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征 (-) ，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L, WBC 11.4109/L, N 78%, L 22%, plt 210109/L,大便常规为粘液脓性便， WBC 20-30 个 / 高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个 / 高倍，尿常规(-)时间 ：准备 5 分钟

5、，口述回答10 分钟。评分要点 ：一、诊断及诊断依据(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大( 二) 诊断依据1. 开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数2. 口服庆大霉素好转3. 因治疗不彻底，病程超过2 个月未愈4. 化验血 WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个 / 高倍，偶见成堆脓球二、鉴别诊断1. 阿米巴痢疾2. 溃疡性结肠炎3. 直肠结肠癌三、进一步检查1. 大便致病菌培养 +药敏试验2. 肛门指诊3. 纤维肠镜检查四、治疗原则1. 病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2. 对症治疗备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 004病例摘要：男性， 15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐3 天，于 1 月 10 日来诊患者 3 天前突然高热达39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体： T39.1， P110 次 / 分， R 22 次 / 分， Bp 120/80mmHg

6、，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+) ，扁桃体 (-) ，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/ 分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿， Brudzinski征 (+) ，Kernig征(+) ， Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4109/L, N 84%, L16%, plt 210109/L, 尿常规 (-) ，大便常规 (-)时间 ：准备 5 分钟，口述回答10 分钟。评分要点 ：一、诊断及诊断依据）(一)诊断流行性脑脊髓膜炎( 普通型 ) 可能性大( 二) 诊断依据1. 冬春季节发病 (1 月 10 日 ) ，当地有本病发生 ( 学校有类似病人 )2. 急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3. 化验血 WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎2. 结核性脑膜炎3. 病毒性脑膜炎三、进一步检查1. 腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查( 培养和涂片 )2. 血培养或皮肤瘀点涂片3. 胸片除外肺炎和结核四、

7、治疗原则1. 病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素2. 对症治疗： (1) 甘露醇降颅压 (2) 物理降温或用退热药备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 005病例摘要：女性， 59 岁，间断咳嗽、咳痰5 年，加重伴咯血2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体： T37.4 , P94 次 / 分， R22 次/ 分， BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h ，空腹血糖 9.6mmol/L ，尿蛋白（） ，尿糖（ +）时间 ：准备 5 分钟，口述回答10 分钟。评分要点 ：一、诊断及诊断依据)( 一 ) 诊断1. 肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病 2型( 二) 诊断依据1.5 年结核病史，治疗不彻底，近2 个月来加重伴咯血，血沉快2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（ +）二、鉴别诊断1. 支气管扩张2. 肺脓肿3. 肺癌三、进一步检查1.X 线胸片2. 痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测4. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则1. 正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2. 积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号： 006病例摘要：男性， 30 岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显

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