医疗机构校验申请书
9页1、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位: (章) 法定代表人 : 朱海燕 (章)(主要负责人) 董梅登记号 PDY411D3001(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称: 山东省宁阳县英才学校卫生所开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)PDY411D3001所有制形式 (1)国营 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制(7)股份合作制 ( 5 )隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 9 )主管单位名称: 宁阳县英才学校服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 (2 )医疗机构地址 宁阳县建设路602号电 话( 传 真( )邮政编码271400法定代表人姓名 朱海燕 性别男女主要负责人姓名 董梅 性别男女出生年月1973年 10 月 专业 数学出生年月 1975年6 月 专业 护理 职务 校长 职称 高级
2、 职务 职称 护师最高学历 本科 最高学历 大专占地 1887 平方米面积 建筑1887 平方米面积建筑面积中40方米业务用房面积资金总计 0.7万元固定资金 0.5万元流动资金 0.2万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注 人 员 情 况(一)职工总数:其中卫生技术人员数: 2其他技术人员数:行政后勤人员数:中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师 1中药主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药剂士检验 主任检验师副主任检验师主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 护理员 人员 1放射技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员口腔技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中:营养师助产士其他技士其中:营养士其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究 研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学 教授 副教授 讲
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