最新针灸专科病历

1、入院记录姓 名：彭云职 业：无性 别： 女工作单位：无年 龄： 55联系人：谭小洪民 族： 汉族电 话：婚 姻： 已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍 贯： 湖南衡阳病史陈述者：本人住 址： 衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14发病节气：寒露记录日期：2014-6-14主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2 年。现病史：患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适， 无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、 盗汗、干咳症状。曾就诊于 361 医院，做颈椎 X 线检查后，诊断为颈椎病三 叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门 诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛 固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有 3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐， 呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有 3+年胆囊炎病史，目前无 临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋

2、、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸 痛、呼吸困难。循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼 痛及晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无 颜面水肿史。内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水 肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无 精神异常等病史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟 史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、 发育正常、营养良好、语言清

3、晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无 异常气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。体格检查：T： 36.4C P： 72 次/分R： 20 次/分BP： 110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩 膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头 颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大； 胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性 啰音；心界不大，心率7 2 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触 软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1 椎体 压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、 三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等 无减弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查： 2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅 片

4、所见，片号： 101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖： 6.2mmol/L。 入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医： 1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎。病历分型：A型医生签名：首次病程记录患者彭 云，女，55 岁，汉族，因头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2年于 2014年 06 月 14日 15 时 36 分经门诊入院。患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适， 无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、 盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎 X 线检查后， 诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日 到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈 部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二 便调。既往史：患者有 3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲 吐，呃逆。2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有 3+年胆囊炎病史，目 前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏 史。体格检查：T： 36.4C P： 72

5、次/分R： 20 次/分 BP： 110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩 膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头 颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大； 胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性 啰音；心界不大，心率7 2 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触 软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1 椎体 压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、 三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等 无减弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查：2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅 片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。中医诊断依据： 患者以头昏、头痛伴颈部僵硬不适

6、为主要表现，当属中医颈椎病范畴， 临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗， 脉弦涩则辩为气滞血瘀型。患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而 致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于 头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲 吐，呃逆。2、查体：颈强，颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（）。3、辅查： 2013年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医： 1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别： 两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状， 本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛， 血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症 状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。诊疗计划：1、针灸科常规护理II级。2、中

7、医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。3、以行气活血，通络止痛为治则。针刺取穴：风池（双）、颈1-3 夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。针法：普通针刺每日一次，留针 30-40 分钟，中等量刺激，泻法，其中 4 穴加用电针。方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通 经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。4 、红外线照射，每日二次，部位：颈部。5 、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。6 、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛， 注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。7 、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图 等。住院医师： 副主任医师：2014年06月15日18时54分XX副主任医师查房记录今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸 闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命 征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯， 右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验

8、（），臂丛神经 牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（）， 双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑 动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、 旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、 通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配 合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用 泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减， 方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕， 枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝 肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 15g白术 15g木香 15g乌药12g旋覆花 15g枳壳 15g沉香 12g代赭石先煎 25g川楝子 15g郁金 15g半夏12g山栀 15g陈皮 15g大枣 10g炙甘草10g枣皮 15g2 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服嘱患者避风

9、寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒 查三大常规，已在化验单上签字为证。副主任医师：2013年06月16日08时20分XXX科主任查房记录今日随XXX科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定， 时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安， 二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可， 脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验 （），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（）， 霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。患者有 3+年胃 窦炎病史。辅查： 2013 年 09月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入 院时随机血糖：6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬 化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试 验阳性。故诊断为： 1、脑动脉硬化， 2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示： 患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部 经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面， 故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象，故本 例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确 诊断为： 1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。 治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉 冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、 通络止痛，注射用泮托拉唑

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