自发性气胸病程记录
2页1、病 程 记 录2009-08-29 15:00 患者蔡徳玉,男,79岁,宜兴市丁山化机新村人,因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”入院,患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛,撕裂样痛,深呼吸时症状加重,伴有胸闷、气急,感呼吸困难,时有刺激性干咳,无明显咳痰,无畏寒、发热,无心悸,未重视治疗,今日症状有所加重,在当时摄片示:右侧气胸,压缩70%;遂来我院住院治疗,门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗,发病前无胸部外伤,发病以来,无昏迷、晕厥,无全身抽搐,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,食纳尚可,夜间睡眠欠佳,体重无明显变化,大小便正常;既往体健,无类似疾病发作史;有抽烟不良嗜好,20支/天,十年余;体格检查:T 36.8C,P 100次/分,R 22次/分,BP 105/65mmHg,神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促,发育正常 ,营养一般 ,体型一般,自入病房 ,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜不充血,双侧瞳孔等大等圆,直径0.25厘米,对光反射灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻腔无脓性分泌物 ,口
2、唇无发绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无畸形 ,未见颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓无畸形 ,双侧胸廓呼吸活动度均等,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心界不扩大,心率100次/分,律齐,心音不钝,未闻及病理性杂音,脉搏无短绌,腹平软,无明显压痛及反跳痛,无移动性浊音界,肝脾肋下未及肿大 ,双侧肾区无明显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检,脊柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显畸形 ,双下肢无水肿,神经系统检查:双侧肌力5级,肌张力不亢进,感觉无异常,各生理性神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征,脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查:胸片示右侧气胸,肺压缩70%。初步诊断:右侧自发性气胸。诊断依据:1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。2.体格检查:呼吸稍促,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查:胸片:右侧气胸,肺压缩70%。鉴别诊断:1.肺梗死。2.肺结核。3.慢性支气管炎,肺气肿。4.肺癌。5.其他心肺疾病等等,诊疗计划:1.吸
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