全胃肠外营养的临床应用

1、全胃肠外营养的临床应用 重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆 一. 概述营养是人体生存的首要条件、新陈代谢的物质根底,疾病时对营养要求更高,却常不能正常口服，全胃肠外营养(Total parenteral nutrition,TPN) 系经静脉灌注人体所需的全部营养物质,使不能经口摄食的病人得以长期生存,这是近35年来医学营养治疗学上的一项重大成就。周绮思，女，37岁/1995年，上海某化工研究所技术人员，1986年2月时妊娠7月，半夜腹痛，先后去上海某区医院和妇产科医院，次日上午转中山医院，休克，诊断为肠扭转肠坏死，由吴肇光教授指导，行紧急全小肠及右半结肠切除术，术后靠TPN维持治疗。 1991年怀孕，1992年4月8日剖腹产，生蔡惟。 1995年9月15下午在扬子江假日饭店三峡厅与重庆医学界见面，蔡惟进行现场表演：唱歌、背诵唐诗，可背诵40余首。 她的丈夫当场说：现在可以吃饭，但不能依赖吃饭，一天不输液可以，第二天就很疲倦，她满不吃可以，但不输液不行。1968年美国费城宾夕法尼亚大学医学院Dudrick报告：1TPN动物实验成功：6条雄猎犬从12周龄起接受TPN长达72-256天

2、,其生长发育、体重均与经口营养的对照组相当甚至超过；2TPN初期临床应用经验：32例病人经颈外静脉或锁骨下静脉插管进行TPN支持10-200天,所有病人均获正氮平衡、体重增加,14例肠外瘘11例自然闭合，1例体重1.8kg、先天性小肠闭锁的婴儿TPN44天内体重增加1.4kg,身长增加6.3cm,头围增加5.0cm,75天内体重增加1倍。TPN的实现有赖于以下三方面的成果和技术进步： (1)营养生理学对人体正常和疾病时代谢特点和营养需要量的研究成果； (2)各种静脉营养制剂,尤其结晶氨基酸和脂肪乳剂的开发并投入工业生产； (3)硅橡胶导管的研制和深静脉穿刺插管技术的成功。二，适应证 TPN适应证很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应证。.1977年Dudrick提出的适应证： (1)不能经口摄食：胃肠道梗阻、急性重症胰腺炎、短肠综合征早期等； (2)经口摄食不恰当：胃肠道瘘、肾衰、溃疡性结肠炎急性期、急性肝炎等； (3)经口摄食未必可行：老年人营养不良、短肠综合征适应期后、严重营养不良、心力衰竭等； (4)经口摄食有危险：脑血管意外、破伤风等；. 美国

3、肠外和肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 1986年提出：成人TPN适应证和禁忌证指导准那么：(一) TPN作为日常治疗必须施行：1.不能从消化道吸收营养的患者： 1)小肠广泛切除； 2)小肠疾患; 3)放射线性肠炎; 4)严重腹泻; 5)严重长期呕吐;2.化疗(大剂量化疗)、放射线治疗、骨髓移植的患者;3.中-重度急性胰腺炎;4.消化道功能障碍已导致高度营养不良的患者;5.消化道5-7天以上无功能的高分解代谢患者;(二) TPN可能有效的情况：1.大手术;2.中等度侵袭;3.消化道瘘;4.肠道炎性疾患;5.妊娠中毒症;6.中度营养不良患者进行监护治疗时;7.5-7天内经肠营养不充分的患者;8.炎症导致小肠梗阻者;9.接受集中化疗的癌症患者;(三) TPN疗效不肯定的情况：1.消化道在10天内可恢复功能的轻度侵袭或外伤，营养状况良好者；2.7-10天内消化道可能恢复使用的手术或侵袭后即期；3.原发疾病不能治疗的患者。(四) 以下情况不应进行TPN：1.消化吸收功能良好者；2.需要TPN

4、支持的时期疗效的患者。. TPN的临床适应证可归纳为以下四类： (一)无法从胃肠道正常摄食者，TPN作为根本疗法,疗效满意. 1.胃肠道瘘 尤其是上消化道高流量瘘，包括食管、胃十二指肠、空肠上段和胆道,瘘流量每天大于200ml,由于大量消化液丧失,常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱、低营养状态、继发感染,为三大死亡原因，处理十分困难。Edmunds报告： 麻省综合医院19461959年157例胃、小肠、结肠外瘘,总死亡率44%,其中胃、十二指肠瘘死亡率62%。Contsoftides报告： 174例小肠瘘,体重下降15%者死亡率32%,15%者死亡率4%,血浆白蛋白3.5g%者无死亡。1964年Chapman指出营养支持治疗胃肠道外瘘的重要性,他报告56例肠道外瘘： 最正确营养支持18例,静脉输入水解蛋白、葡萄糖或管饲,热量3000kcal/d，均达正氮平衡,瘘口自然闭合率89%,死亡率12%； 一般营养支持38例,热量200ml/d的消化道瘘75例，其中35例(19681971年)未用TPN自然闭合率31%,死亡率60%,TPN治疗组40例自然闭合率71%，死亡率26%。 Rossi报

5、告(19731984年)18例十二指肠外瘘,平均流量884ml/d,用TPN治疗9例未手术,其中7例无腹腔感染者在5周内闭合。总之,对消化道瘘患者,TPN应早期应用,结合局部充分引流(包括负压吸引)、控制感染,那么多数瘘口能自然闭合,不能闭合者也能赢得时间争取手术闭合。2.短肠综合征 小肠广泛切除后,消化吸收面积缺乏,营养不能维持,病者很难长期生存.一般说来,小肠切除75%以上将导致营养不良.维持足够营养至少需保存空肠或回肠60cm,儿童较成人代偿力强,大肠有病变和回盲瓣丧失者代偿能力更差。TPN可使全小肠切除的病人存活多年。 Dudrick主张对短肠综合征病人先给2个月TPN,第3个月开始口服,先口服水、电解质、维生素与单糖,耐受良好后,可谨慎地服用低聚糖、氨基酸或水解蛋白溶液,以后再改用低脂高蛋白膳,并减少静脉营养量,至肠道充分适应后中断静脉营养。小肠极短,如空回肠仅保存1530cm且与左半结肠吻合者,静脉营养至少需持续12年，待肠适应达最大限度。 吴肇汉认为按平常体重计算，每公斤体重至少应具有1cm长的小肠才能维持患者的最低营养状态。(二)消化道需要安静、休息的病例 1.急性胰腺

6、炎 患者发病初期处于高应激状态,分解代谢可增加20%50%, 多种活化的胰消化酶瘘入腹膜后间隙进而渗入腹腔剌激腹膜,导致腹膜后积液和大量腹水渗出、体液丧失,严重时血容量可丧失40%；胰酶和组织分解的毒性物质侵入血循环，以及炎性细胞因子瀑布效应造成持续的全身性炎性反响综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome),诱发多脏器功能不全甚至衰竭;残存胰腺的外分泌活动继续腐蚀胰自身和邻接脏器,23周后胰腺炎性粘连或坏死组织继发感染、胰腺脓肿和脓毒症形成时那么引起十二指肠圈和空肠上段梗阻,引流术后常发生难治性胰瘘,消化功能长期不能恢复。Sitzmann指出：进行营养到达正氮平衡可显著改善急性重症胰腺炎患者的预后,而负氮平衡者死亡率高10倍。TPN是急性重症胰腺炎的根本治疗措施之一。 Lalifi指出：轻度至中度急性胰腺炎单用TPN支持就可治愈,重症患者也能减少并发症和死亡率;它并非针对胰腺炎症的本质,但有以下几方面的作用：(1) 维持高代谢状态下病人的营养；(2)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：(3)使消化道包括胰腺处于近乎完全的休息状态, 外分泌近乎停止,分泌液中酶含量也降低,胰酶导致的自身消化过程得以静止下来； (4)重症胰腺炎病程中并发胰腺周围炎，导致十二指肠圈和高位空肠因粘连、肠麻痹而发生梗阻时病人常长期发热消耗、不能进食，此时用TPN维持病人营养.各种营养成分对胰腺外分泌有不同影响：高渗葡萄糖液降低胰腺外分泌量和蛋白酶的浓度,是首选能源。 高浓度氨基酸,尤其是缬氨酸、异亮氨酸、丙氨酸、精氨酸抑制胰腺外分泌,富含支链氨基酸的溶液有利于改善患者的氮平衡和血

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