护师考试辅导：颅脑损伤病人的护理

1、第十五章 颅脑损伤病人的护理十五、颅脑损伤病人的护理1颅骨骨折（1）解剖概要（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施2脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）（1）临床表现和诊断（2）治疗要点3颅脑损伤的护理（1）护理评估（2）护理措施第一节 颅骨骨折（一）解剖概要颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴 分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房）均贴近颅底，颅底部的硬 脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。（二）临床表现1. 颅盖骨折 线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。 凹陷骨折凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X 线摄片才能发现。局部脑组织受压或合并有颅内血肿。2. 颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。X线价值不大，CT有诊断意义。颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和

2、口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神 经和视神经损伤。（2）颅中窝骨折： 耳后乳突区皮下岀现淤血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏 可损伤面神经和听神经。3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第912对脑神经损伤。3. 颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片才能发现。颅底骨折做X线摄片检查的价值不大，CT检查有 诊断意义。（三）治疗原则颅盖骨骨折凹陷范围超过3cm、深度超过lcm，兼有脑受压症状者，需手术整复或摘除陷入的骨片。 颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般在2周内愈合，脑脊液漏4周不自行 兪合者，可考虑做硬脑膜修补术。（四）护理措施1. 脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染 每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内; 在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计 漏出液量； 禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧： 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然

3、升降导致气颅； 禁忌做腰椎穿刺； 应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30 ，患侧卧位。维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后35日目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形 成粘连而封闭脑膜破口。2. 病情观察注意有无颅内感染或颅内压增高症状。若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕 吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。第二节 脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经受到外力作用所发生的损伤。原发性脑损伤脑震荡、脑挫裂伤;继发性脑损伤受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。一、脑震荡头部受到撞击后，立即发生二过性神经功能障碍。无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神 经组织结构紊乱。（一）临床表现和诊断伤后立即出现短暂的意识丧失，持续不超过30分钟，伴面色苍白、出冷汗、血压下降、脉缓、呼吸浅 慢，生理反射迟钝或消失。神经系统检查无明显阳性体征。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚一

4、一逆行性健忘 清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。 神经系统检查无明显阳性体征。（二）治疗原则无需特殊治疗，卧床休息12周，给予镇静药等对症处理。 2周内恢复正常。二、脑挫裂伤 脑挫伤一一脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者: 脑裂伤一一软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。（一）临床表现和诊断1. 意识障碍脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷,昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、 数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。2. 局灶症状与体征如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征。3头痛、呕吐合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。4. 颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后 又加重。5. CT或MRI检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。（二）治疗原则1非手术一一保持呼吸道通畅，防治脑水肿，支持疗法和对症处理。2.手术一一病情恶化出现脑疝征象时，需手术

5、开颅做骨瓣减压术或局部病灶清除术。三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。1. 急性血肿（3日内出现症状）2. 亚急性血肿（伤后3日3周出现症状）3. 慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）按血肿所在部位分重要 TANG！1. 硬脑膜处血肿2. 硬脑膜下血肿3.脑内血肿(一)临床表现及诊断 无论哪一种外伤性颅内血肿，主要表现为头部外伤后，先出现原发性脑损伤的症状，当颅内血肿形成 后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。1. 硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。CT颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。意识障碍3种类型： 典型的意识障碍一一伤后昏迷有中间清醒期”：即伤后原发性脑损伤的意识障碍一一清醒段时间后颅内血肿形成，颅内压增高导致再度昏迷： 原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖； 原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。2. 硬脑膜下血肿(1) 急性硬脑膜下血肿：脑实质血管破裂所

6、致。多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持 续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。CT颅骨内板与脑表面之间新月形或半月形影。【TANG】重要对比外？下?（2）慢性硬脑膜下血肿： 较少见，好发于老年人，病程较长。 表现：慢性颅内压增高症状，血肿压迫所致的局灶症状和体征。CT颅骨内板下新月形或半月形影或双凸镜形影像。（3）脑内血肿：因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜 下血肿很相似。CT圆形或丕规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。（二）治疗原则手术清除血肿，并彻底止血。第三节颅脑损伤的护理（一）护理评估（略）1. 健康史 了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度和作用部位。受伤当时意识状态、伤后有 无颅内压增高、脑脊液漏的症状，以及现场急救经过。了解既往健康史。2. 身体状况 评估病人的伤后症状和体征，特别是生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的动态变化 结合辅助检查结果判断颅脑损伤的程度和类型。3. 心理和社会支持情况 了解病人和家属对颅脑损伤及其预后的心理反应。（二）护理措施（二）护理措施

7、1. 现场急救 争分夺秒抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，保持呼吸道通畅，保暖 禁用吗啡止痛（TANG补充：中枢抑制）。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。2. 一般护理（1）体位：意识清醒者一一斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者一一侧卧位或侧俯卧位，以免呕叶物、分泌物误吸。（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每日静脉输液量在15002000ml,其中含钠电解质500ml， 输液速度不可过快。伤后 3 日仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。意识好转出现吞咽反射时， 可经口试喂蒸蛋、藕粉。（3）降低体温。高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温， 遵医嘱给予解热药等降温措施。（4）躁动的护理：切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分 挣扎使颅内压进一步增高。3. 保持呼吸道通畅 及时清除咽部的血块和呕吐物，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切

8、开。吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。4. 严密观察病情及早发现脑疝。（1）意识状态。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分主动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1格拉斯哥昏迷计分法（GCS）:最高15分表示意识清醒，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表 明意识障碍越严重。（ 2 ）生命体征:为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍颅内压增高所致的代偿性改变；高热下丘脑或脑干损伤;伤后数日出现高热一一继发感染。（3）瞳孔：A. 伤后立即出现一侧瞳孔散大原发性动眼神经损伤；B. 伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失小脑幕切迹疝C. 双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视）脑 干损伤；D. 双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去脑强直临终前。伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：阿托品、麻黄碱一一瞳孔散大：吗啡、氯丙嗪瞳孔缩小。（ 4 ）锥体束征：受伤当时出现偏瘫且不再继续加重原发性脑损伤；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化一一小脑幕切迹疝压迫损害 中脑大脑脚的锥体束纤维。（ 5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐一一颅内压增高；躁动时无脉搏增快脑疝形成。5. 减轻脑水肿，降低颅内压。高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。6. 预防并发症 如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。7. 手术前后的护理紧急手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。术后体位: 小脑幕上开颅手术后一一健侧或仰卧位，避免切口受压:小脑幕下开颅手术后一一。【实战演习】不符合脑震荡的表现是A. 逆行性健忘B. 有中间清醒期C. 意识障碍不超过30 分钟D. 头痛、头晕E. 脑脊液检查无异常正确答案B。中间清醒期一一硬脑膜外血肿。判断颅底骨折最有价值的临床表现是A. 眼睑淤血B. 球结膜下出血C. 鼻孔流血D. 脑脊液漏E. 严重头痛正确答案 D颅底骨折有脑脊液

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