髋关节护理

1、髋关节脱位患者的护理一、引言本病是一种严重损伤，因为髋关节结构稳固，必须有强 大的外力才能引起脱位。在脱位的同时软组织损伤亦较严重 且常合并其它部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青 壮年。一般分为前，后及中心脱位 3种类型。脱位后股骨头 位于 Nelaton 线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前 脱位。脱位于该线之后者为后脱位，股骨头被挤向中线，冲 破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为 常见，这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。二、病因及发病机制1. 髋关节后脱位较前位常见，多为高能量创伤暴力所致。 受伤时髋关节处于屈髋屈膝位，受到来自前方的暴力，如此 时髋关节处于中立位或外展位，常造成单纯后脱位。如处于 轻度内收位往往合并髋臼后上缘骨折。2. 髋关节前脱位较少见。当膝关节受到外展暴力冲击时， 股骨大转子与髂骨相碰，或股骨颈顶在髋臼前缘上，均构成 力的支点。若外展暴力继续作用，股骨头可冲破前下方关节 囊而发生前脱位。脱位后股骨头位于闭孔处者，称闭孔脱位； 股骨头位于耻骨处者，称耻骨脱位。三、临床表现外伤后患髋肿痛，活动受限。其中： 后脱位，患髋屈曲，内收、内

2、旋、短缩畸形 前脱位，患髋伸直外展外旋畸形。 中心脱位，患肢短缩畸形，髋活动受限。1、X 线检查：X 线平片是诊断髋部脱位，骨折的最基本方法，大部分 的髋关节脱位 X 线片都能正确显示，但是，髋关节结构复杂， 前后结构重叠，虽然大多数髋部骨折X线片均能确定骨折的 有无，但难以显示骨折的确切程度，确切部位，移位的确切 方向以及与关节囊的关系，且股骨头向后半脱位，髋臼后缘 骨折，关节内小的骨折碎片 ，臼顶骨折，髋臼或股骨头小 的撕脱骨折等 X 线平片均易漏诊。2、常规 CT： 常规 CT 对大多数的髋关节脱位均能做出正确的诊断，较 X 线片其优势在于能清楚的显示脱位的方向与程度，更重 要的是它能清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在， 这一点直接决定着患者的治疗方案与预后 ，如果嵌入的关 节内碎骨片不能及时发现与清除，随着时间的延长，患者股 骨头缺血坏死率，创伤性关节炎的发生率明显上升。3、3D -CT ：CT 的三维重建最大的优点在于立体地显示了关节的 表面， 图像逼真，并且可以任意角度旋转图像而获得最佳 暴露部位，但 3D -CT 本病也有不足之处： 在髋关节的三维重建过程中，3D-

3、CT可出现“假骨折”征。 三维重建空间分辨率差，重建过程中容易丢失图像的细节, 移位不明显的线样骨折( 2 mm) 不易显示。 对关节内碎骨片亦可出现漏诊。五、诊断要点与鉴别诊断诊断要点：1. 有明显外伤史。2. 患髋肿，痛，活动受限。3. 患髋屈曲内收，内旋畸形，或外展外旋畸形。4. X 线拍片：可见脱位，或合并髋臼骨折。髋关节脱位临床上分为三型：后脱位，前脱位，中心型脱位。 中心型脱位因损伤部位的病理改变主要为髋臼骨折，因此常 有人将其列为骨盆骨折，前，后脱位的区分以股骨头位于尼 拉通氏线的前后为标准，其中以后脱位为常见，其发生率为 前脱位的1020倍。鉴别诊断：因髋关节的解剖结构稳定，脱位常需强大外力，因此脱 位时多合并其他部位多发损伤，也因此易被漏诊，误诊，尤 其多发生在一些复杂伤中，如合并四肢多发骨折，颅脑损伤， 或同侧股骨干骨折者，而单纯髋关节脱位漏诊，误诊者虽少 有报告，临床上常需与股骨颈骨折鉴别。六、治疗要点1. 刚脱位的治疗（1）后脱位的复位方法 问号法（Bigelows法）在腰麻 下，病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至 90 度，术者 一手握住患肢踝部，另一前臂放

4、在腘窝处向上牵引，开始先 使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一 面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入 髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时 股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复 位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”， 反之，右侧后脱位为一反“问号”提拉法（Allis法）患 者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将 患侧髋和膝关节屈至 90，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后 一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股 骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干 使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。复位 后的处理固定 复位后可用单侧髋人字石膏固定45周（或 平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位），以后可架拐早 期活动，但患侧不能负重，待68周后，进行X线检查， 显示无股骨头坏死时再负重走路。手术复位的适应证手 法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须 手术复位并作内固定。（ 2）前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反

5、，复位后处理 亦同。（3）中心脱位 宜用骨牵引复位，牵引 46 周。如晚期发 生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合 术。2. 髋关节陈旧性脱位因髋臼内充满纤维瘢痕，周围软组织挛缩，手法复位不 易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况，决定处理 方法。脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引 12周，将股骨头拉下至髓臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法 活动髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位的 手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成 功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者 可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。七、常用护理诊断/问题、措施及依据（一）、护理诊断/问题：1. 有体液不足的危险与外伤后出血有关。2.疼痛与损伤、牵引有关。3. 有周围组织灌注异常的危险与神经血管损伤有关。4. 有感染的危险与损伤有关。5. 躯体移动障碍 与骨折脱位、制动、固定有关。6. 潜在并发症脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。（二）、护理措施1. 术前护理 心理护理患者意外致伤，常常自责，顾虑预后，易产生焦虑。应给 予耐心开导，介

6、绍治疗方法，并给予悉心照顾，以减轻或消 除心理问题。 功能康复复位后在皮牵引固定下行双上肢及患肢踝关节的活动。三 日后进行抬臀练习。单纯髋关节前、后脱位，去除皮牵引后， 用双拐练习步行。但 2-3 个月内患肢不负重，以免缺血的股 骨头因受压而塌陷；中心型脱位，肢体完全负重宜在 4-6 个 月后。2. 术后护理 若伤口渗血过多，应及时更换敷料，保持干燥。 伴有骨折的患者，维持股骨踝上牵引，外展中立伫6-8周。 伴有神经、血管损伤的患者，要经常观察血运、感觉、运动恢复情况。3. 并发症护理便秘： 重建正常排便型态：定时排便，注意便意，食用促进排泄 的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。 在早餐后协助患者排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于 肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。 给患者创造合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的 时间排便。 利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩，可促进降结 肠上端之粪便往下移动。 使用甘油栓塞肛，刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作 用，以协助和养成定时排便的习惯。压疮：原则是防止组织长时间受压，立足整体治疗；改善营养 及血循环状况；重视局部护理；加强观察

7、，对发生压疮危险 度高的患者不但要查看受压皮肤的颜色，而且要接触质地。具体措施为：卧床患者每 2-3 小时翻身 1 次，有条件的 可使用特制的翻身床、气垫床垫、智能按摩床垫等专用器具； 对长期卧床或坐轮椅的患者，在骨隆突处使用衬垫、棉垫、 气圈，有条件者可使用减压帖等，以减轻局部组织长期受压； 对使用夹板的患者需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。 若患者在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼 痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医生给予松解、调整 固定以解除局部受压。每日用温水擦浴 2 次，以保持皮肤清洁；抹洗擦干皮肤 后外敷“肤疾散”或痱子粉以润滑皮肤；对瘫痪肢体与部位 勿用刺激性强的清洁剂且勿用力擦拭，防止损伤皮肤；对易 出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟）随时擦拭，出汗多的部位 不宜用肤疾散等粉剂，以免堵塞毛孔。下肢深静脉栓塞：评估危险因素，以便有的放矢地采取预防措施手术：与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密 切相关。其中下肢骨关节较大手术属高危因素。年龄：随着年龄的增加，发病率明显升高。80 岁较 30 岁的 发病率可增加 30倍。制动：长时间卧床、固定姿势状态下发病机

8、会增加。卧床 2周的发病率明显高于卧床 3 日的患者。既往史：既往有静脉血栓形成史者的发病率为无既往史者的 5 倍。预防活动：卧床患者至少每 2-3 小时翻身 1 次，被动锻炼每 4 小 时 1 次。手术患者术后抬高双腿 60 ，可使股动脉平均最高血 流增加 33%，利于静脉回流。同时鼓励早期下床活动。穿弹性长袜：加压弹力长袜可减少静脉淤滞和增加回流，降 低末端腓肠静脉血栓。间歇外部加压：使用间歇外部加压装置能迅速挤压足部静脉 增加血流速度。静脉穿刺时注意：尽量避开下肢尤其是下肢的血管，保证一 次性穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。坠积性肺炎：鼓励患者有效咳嗽及咳痰，积极协助深吸气，在呼气约 2/3 时咳嗽，反复进行，以解除呼吸道阻塞，使不张的肺重 新膨胀。如患者无力咳嗽时，可用右手示指和中指按压气管， 以刺激气管引起咳嗽；或用双手自患者上腹部压到下腹部， 以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咳痰；翻身按摩叩击背每 2 小时 1 次，痰液粘稠不易咳出时行雾化吸入，每日 2 次， 以稀释痰液，利于引流。八、健康指导1.向病人介绍有关疾病治疗和康复知识，给予安慰和鼓励， 以减轻紧张心理，主动配合治疗和护理。2. 注意保持有效固定，坚持功能锻炼。固定期间，进行关节 周围肌肉的舒缩活动和未固定关节的主动活动；去除固定后 逐渐加大关节活动范围。以主动锻炼为主，切忌被动手法强 力拉伸关节，以免加重关节损伤，同时配合物理治疗，促进 关节功能恢复。3. 向病人交代出院注意事项，若有肢体感觉异常等情况立即 就诊。九、预后很难精确估计髋关节脱位或脱位并关节内骨折的预后。 有一个总体趋势：随访时间越长，髋关节功能越差。一般认 为下列因素和疗效关系较为密切： (1)髋关节单纯脱位或脱 位伴髋臼外唇骨折者，疗效较好； (2)髋臼负重部位骨、股 骨头骨折者，疗效较差； (3)早期及时治疗者疗效好，反之 效果差；(4)与股骨头和髋臼的软骨、软骨下骨折的损伤部 位和程度呈正关系； (5)骨折复位良者，发生创伤性关节炎 的机会相对少或轻；(6)股骨头突入髋臼于骨盆腔内者疗效 差。

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