Ⅱ期翻修治疗全膝置换术后感染化验指标动态观察研究

1、期翻修治疗全膝置换术后感染化验指标动态观察研究 作者：孙振辉，刘军，张宇，田孟强，孙云波，曹建刚，王磊，王沛【摘要】 目的分析期翻修治疗全膝置换(total knee arthroplasty,TKA)术后感染化验指标动态变化，探讨感染有效控制的敏感指标。方法自2004年6月2008年4月本院共收治TKA术后延迟感染患者20例，均采用抗生素骨水泥间隔假体植入期关节翻修治疗，每周检查血常规、红血球沉降率(ESR)、C反应蛋白，观察上述指标的动态变化，分析最为敏感的监测指标。结果C反应蛋白对感染控制最为敏感，其最大值出现在抗生素骨水泥隔体植入术后第1周，之后迅速减低，术后第2周和术前相比具有统计学差异(t=105.84，P<0.05)。ESR的最大平均值出现在隔体植入术前，平均为52.14 mm/1 h，之后缓慢下降，术后6周时基本接近正常范围。C反应蛋白和ESR在期翻修假体植入术后均升高，术后第2周C反应蛋白恢复正常，而ESR仍高于正常范围。白细胞计数治疗期间呈总体下降趋势，隔体植入术后6周时平均为4.1109/L，但存在较多的波动。中性粒细胞各个时期比较无统计学差异(t检验，P&

2、gt;0.05)。结论期翻修治疗全膝置换术后感染控制指标中C反应蛋白最为敏感，治疗过程中一过性的升高无明显临床意义，ESR、白细胞计数相对不敏感，中性粒细胞百分比的动态变化无明显临床意义。 【关键词】 全膝关节置换; 迟发感染; 期翻修; C反应蛋白Abstract: ObjectiveTo analyze the dynamic changing of inflammatory markersin second stage revision for infected TKA and to explore the sensitive indicators. MethodsFrom June 2004 to April 2008，20 cases of infected TKA were admitted and treated by the two stages knee revision. The inflammatory markers included full blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR).C-reactiv

3、e protein (CRP) were examined weekly, and to evaluate the dynamic changes and the most sensitive indicators.ResultsCRP was the most sensitive index for infection control, and its maximum presented in the first week post antibiotic bone cement implantation, followed by rapid reduction in the second week and there was statistical difference compared to the CRP level before surgery(t=105.84, P<0.05). the largest ESR appeared before the spacer implantation, with an average of 52.14 mm/1h, after s

4、low decline it returned to the normal range 6 weeks later. CRP and ESR post the prosthesis implant operation rose again and CRP returned to normal after the second week while ESR was still higher. White blood cell count during treatment showed an overall downward trend, 6 weeks after implantation it amounted to an average of 4.1109/L, but there was more volatility. Neutrophil cell different during the periods showed no significant difference.ConclusionCRP is the most sensitive index in the contr

5、ol of stage revision of the infected TKA, slight elevation does not have clinical significance. ESR and white blood cell count are relatively insensitive, neutrophil percentage of the dynamic changes having no obvious significance.Key words：total knee arthroplasty; chronic infection; two stages revision; C reactive protein(CRP)全膝关节置换(total knee arthtoplasty, TKA)术后深部感染是关节外科一种严重并发症，发生率为1%2.5% 1。随着TKA在国内临床广泛开展，术后感染已成为临床不可回避的问题。二期翻修是治疗TKA术后慢性迟发感染的标准方法，如何评价并判断感染控制情况成为临床关注的话题2。本文报告自2004年6月2008年4月我院收治

6、的TKA术后发生迟发感染的患者20例，其观察感染控制化验指标的动态变化，供同道参考。1 资料和方法1.1 一般资料 本组病例中术后感染6例，外院14例，男8例，女12例;年龄6079岁(平均62.8岁);左膝9例，右膝11例。原发疾病：类风湿性关节炎4例(4膝)，骨性关节炎11例(11膝)，创伤性关节炎3例(3膝)，色素绒毛结节性滑膜炎2例(2膝)。起病距初始手术69个月，平均7.5个月，20例患者发病后均有抗生素应用史。1.2 诊断标准及入院时患者情况 参照Tsukayama等3提出的TKA术后感染诊断方法，本组患者均有不同程度的静息痛、活动痛和关节活动障碍;膝关节红肿4例，窦道形成3例;既往行关节切开清创术2例。自入院开始定期抽血化验感染指标：血常规、红血球沉降率和C反应蛋白(本院正常值：ESR<20 mm/h，C反应蛋白<10 mg/L)。X线检查均提示假体周围透亮影，其中骨缺损16例，显示有骨膜反应3例。停用抗生素2周后连续3次关节穿刺及细菌培养检查，并记录穿刺液量和细菌类型：金黄色葡萄球菌10例，表皮葡萄球菌6例，B组链球菌2例，X球菌2例，本组无阴性结果(图1)

7、。图1a左膝TKA术后深部感染X线侧位片，假体周围骨溶解，周围大量骨膜反应增生成骨 图1b正位片 图1c关节穿刺抽出大量淡红色脓液，细菌培养提示金黄色葡萄球菌生长1.3 治疗方法 所有患者均采用一期清创、假体取出、抗生素骨水泥间隔假体旷置和二期翻修的手术方法。根据关节挛缩程度制定关节显露入路：单纯外翻髌骨14例，胫骨结节截骨入路5例，股四头肌成型1例;术中彻底清除包括窦道、瘢痕、肉芽组织和可疑感染组织，取出假体，清理骨水泥碎屑，取材送细菌培养和病理检查。分别采用稀碘伏和双氧水浸泡伤口3遍，每遍5 min，大量生理盐水冲洗伤口。参照蒋垚等4提出的含抗生素骨水泥间隔假体制作技术分别完成股骨和胫骨假体，植入后关节腔内涂散万古霉素粉末2 g，活动关节观察骨水泥间隔垫的稳定性，20例患者均未放置引流，厚纱垫覆盖创口弹力绷带加压包扎患肢。术后处理：监测血常规3 d，血红蛋白低于100 g/L时给予输血，常规静脉滴注万古霉素6周。停用万古霉素2周后行关节穿刺细菌培养检查，均提示无细菌生长，根据患者膝关节骨量情况选择合适的膝关节假体再次手术将间隔假体取出及关节翻修置换术，术后处理同常规TKA治疗。1.

8、4 观察方法 抗生素停用2周、末次关节穿刺后6 d、间隔假体植入术后应用万古霉素抗感染治疗6周内以及随后治疗期间每周检查血常规、ESR、C反应蛋白，观察上述指标的动态变化，定期膝关节X线检查，注意膝关节假体力线以及假体-骨界面的改变情况。1.5 统计方法 患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS 10.0软件进行统计分析。2 结果20例患者均获随访，时间15年(平均2.4年)，感染均有效控制，膝关节无红肿及活动痛等表现。治疗至随访期间均未出现伤口并发症，所有患者间隔假体植入后均给予少浆全血400800 ml，平均600 ml。患者入院后停用抗生素2周后感染指标观察：白细胞总数4.7711.95109/L(平均8.36109/L)，中性粒细胞百分比60.6%90.4%(平均75.5%);ESR：3966mm/h，平均59.5 mm/h;C反应蛋白：14.5174 mg/L，平均34.75 mg/L。C反应蛋白的最大平均值出现在抗生素骨水泥间隔假体植入后的第1周，平均为91.2 mg/L，之后迅速减低，术后第2周平均16.42 mg/L，然后开始平稳下降，术后第4周基本接

9、近正常范围(平均9.85 mg/L)，术后第2周和术前相比具有统计学差异(t=105.84，P<0.05)。二期翻修关节假体植入术后C反应蛋白再次升高至13.20 mg/L，术后第2周降低为5.16 mg/L，手术前后具有统计学差异(T=7.68，P<0.05)。ESR的最大平均值出现在间隔假体植入术前，平均为52.14 mm/h，之后缓慢下降，术后第2周平均为16.42 mm/h，然后开始平稳下降，术后第3周轻微升高，平均值为47.67 mm/h，随后平稳下降，术后6周时基本接近正常范围(平均16.0 mm/h)。二期翻修关节假体植入术后ESR再次升高至37.5 mm/h，术后第2周降低为14.15 mm/h，手术前后具有统计学差异(T=59.02，P<0.05)，但直到术后3周患者出院时ESR仍高于正常范围，平均13.8 mm/h(图2)。图2期翻修治疗全膝置换术后感染ESR和C反应蛋白动态变化白细胞计数和中性粒细胞比例：白细胞计数呈总体下降趋势，术后第3周和术后第5周有所波动，平均值分别为6.55109/L和6.83109/L，术后6周时平均为4.1109/L(t=106，P<0.05)。中性粒细胞百分比亦呈总体下降趋势，但各个时期和关节穿刺前无统计学差异(t检验，P>0.05)。3 讨论随着人工膝关节假体、手术器械和操作技术的不断改进及成熟，TKA手术成功率日益提高，对解除晚期膝关节病变引起的疼痛及恢复关节功能等方面均取得满意效果。但是TKA术后感染对患者而言是一场灾难，一旦发生深部感染，只有极少数患者能通过局部清创和抗生素治疗而治愈5。Insall等指出TKA术后感染不仅会延长住院时间、增加治疗费用，还可能需要二次住院或手术治疗，严重者甚至会导致关节深部迟发感染，患者往往要经历长期抗生素药物治疗、二期翻修等，感染控制不佳者则需要关节融合甚至截肢6。随着TKA在我国的广泛开展，TKA术

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