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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
13页1、 母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位: (章)法定代表人: (章)登记号机构性质:私人申请日期: 年 月 日批准文号: 字( )第 号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他( )主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址 电话 传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称最高学历 最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊其他床位数 张备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内科0
2、1.01 青春期保健01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他10. 口腔科02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14. 麻醉科(手术室)03. 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15.03 内分泌检验04. 妇女科 15.04 临床免疫04.01 妇科04.02 产科 15.05 遗传检验:细胞检验04.03 计划生育 分子检验04.04 内分泌 15.06 其他04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科05. 儿科 17. 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04
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