消化内科诊疗常规

1、慢性胃炎病史采集1 病因：各种物理、化学和生物因素等。2 症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、暧气等。萎缩性 胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。物理检查】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。辅助检查】1 实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子 抗体，胃泌素抗体测定。2 -胃镜检查：(9)浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附 着，可有散在出血点和局限性糜烂。(10 )萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱裳变细平坦，粘膜下血管透 见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。3 .X线检查：X线粉餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】1 .消化性溃疡。2.胃癌。3 .慢性胆囊炎。4 .慢性胰腺炎。【治疗原则】1 .一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2 根除幽门螺杆菌治疗：对HP

2、阳性者，可用CBS四环素、甲硝嘤三联疗法或奥美拉口坐和羟氨 芾青霉素二联疗法。3 健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。4 外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑 手术治疗。疗效标准】1 治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2 -好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。出院标准达到上述标准者可出院。消化性溃疡【病史采集】1 诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非备体消炎药(NSAID)。 上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。 并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,家族史。 用药情况：对抑酸药物治疗的效果。物理检查】1 左锁骨上淋巴结。2 腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。辅助检查】1 实验室检查：11)血常规。大便或呕吐物潜血试验。13)血清胃泌素

3、测定。14)幽门螺杆菌检查。15)2.器械检查：X线胃锁餐检查。16)胃镜检查或胃粘膜活检。17)疑胃穿孔时胸腹联合透视。【诊断要点】1 -慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2 .X线粉餐检查见典型龛影。3 -胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【鉴别诊断】1 .功能性消化不良。2 .胃泌素瘤。3 癌性溃疡。【治疗原则】般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2 药物治疗：(1)抑酸药物：1 ) H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少可选用西咪替丁 ( Cimitidine)、雷尼替丁( Ranitidine )或法莫替丁( Famotidine)。2)质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉嘤(Omeprazole)，常用剂量为2040mg/d。(2)增强粘膜防御力药物：1 )胶体次枸椽酸祕：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。2)硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3 )前列腺素：合成前列腺素、米索前列醉和恩前列素。(3)幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌(HP治疗。3 ,手

4、术治疗：适应证为：(1)大量出血经内科积极处理无效者；(2)急性穿孔；(3)器质性幽门梗阻；(4)内科治疗无效的顽固性溃疡；(5)胃溃疡疑有癌变。疗效标准】1 治愈：(18 )症状及体征消失；(19)X线创餐检查龛影消失；(20 )内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2 好转：(21 )症状、体征消失或好转；(22)X线领餐检查龛影缩小；(23 )内镜示溃疡缩小。3未愈：未达到上述标准者。出院标准凡达到临床治愈或好转者均可出院。溃疡性结肠炎【病史采集】病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其 它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【物理检查】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。辅助检查】1 常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等 B超。2 大便培养连续三次，大便中找阿米巴。3 肠镜及肠粘膜活检。4 领灌肠检查。【诊断要点】1 临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。史及体检 既往 中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。2 肠镜所见：(1 )粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性

5、分布。(2)粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。(3)可见假息肉，环形皱襄变钝或消失。3 粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。4 领灌肠所见：(27 )粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。(28)多发性溃疡或有假息肉。(29 )肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。5.在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列 条件诊断：(1 )根据临床及肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断本病。(2)根据临床及硼灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。(3)临床症状不典型而有典型肠镜所见或锁灌肠所见者可以诊断本病。(4) 一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。鉴别诊断】1 慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。2 结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【治疗原则】1 根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。2 内科治疗：(1 ) 一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人 可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳

6、制品。注意控制使用解痉药。(2)抗炎药物：柳氮磺胺毗口定及5-氨基水杨酸。(3)肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。(4)免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫口坐噪吟等。3外科治疗：手术指征：30) 肠穿孔或濒临穿孔。31) 大量或反复出血。32) 肠狭窄并发肠梗阻。33) 癌变或多发性息肉。34) 中毒性巨结肠内科治疗无效。35) 结肠周围脓肿或痿管形成。36) 长期内科治疗无效，影响儿童发育。疗效标准】1 治愈：症状、体征消失，期灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。2 缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、领灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病3 -无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，领灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。消化道出血上消化道出血【病史采集】1 呕血或/和黑粪。2 出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。3 近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素

7、。4 有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。5 患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。物理检查】1贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉 搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。6 .低热，持续35天。3不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。辅助检查】1 .血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。2 .粪便隐血试验。3 .肝功能、尿素氮,、肌肝。4 .急诊内镜检查应在出血2428小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危 急时,则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。5 .选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6 . X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7 -放射性核素显像，应用静脉注射99铸标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢 的证据发现出血的部位。8 CT检查。【诊断要点】1 -呕血或/和黑便。2 失血性周围循环衰竭临床表现。3 -实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。 鉴别诊断】1 -与因进食

8、某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2 -与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。3 -消化道出血的病因鉴别。治疗原则】1 一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。2 -补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酊或其它血浆代用品、输血， 肝硬化病人宜用新鲜血液。3止血措施遵循二个原则一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般 止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。(68)食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。 止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。(69) 消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水口服，H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉 灌注药物、动脉栓塞疗法止血。4 上述治疗无效时则手术治疗。 疗效标准】1 治愈，出血停止。2好转，出血量减少或间断小量出血。3 未愈，未达到上述标准者。出院标准凡达到治愈标准者可出院。下消化道出血病史采集1 -粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2-出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加 速、血压下降、休克等。3 炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。物理检查】1 贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2引起出血病 因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫瘢等。辅助检查】1 粪便常规，隐血试验，粪便培养。2血常规，凝血酶原时间。3 -肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4 口服锁剂下消化道X线检查或期灌肠结肠造影。5 放射性核素显像检查。6 .选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7 - CT检查。【诊断要点】1 便血或粪便隐血试验阳性。2 失血性贫血或周围循环衰竭。3 -实验室检查证实失血及贫血。4 肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。鉴别诊断】1 -与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2 与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3 下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1 一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2 -补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3 ,止血：

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