卫生院医疗管理工作岗位职责制度

1、卫生院医疗管理工作岗位职责制度一、急诊与抢救工作制度努力提高急诊科(室）救治能力，做到专业设置，人员配合合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。加强对危重症患者的抢救管理，提高急危重症患者抢救成功率。专、兼职人员应加强对急诊工作的监督，定期召开联席会议,做好各项协调工作保持急诊抢救“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录.疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。对不宜搬动的危重患者，应在急诊抢救就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房.对须立即行手术治疗的患者应及时送手术室实施手术.急诊医师应向病人或手术医师直接交班。急诊抢救室各类抢救药品及器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，及时补充、更新、维修和消毒，保证完好状态并随时可用。患者有急诊医师和急诊护士负责诊治与护理，以提高救治水平。急诊科（室）工作人员必须坚守岗位，做好床头交接班，建立并严格执行急诊科各项规章制度和抢救技术规程。要认真及时书写门、急诊病历,开好医嘱，密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施.要建立突发公共卫生事件

2、应急预案，遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导，由科主任和院领导组织指挥抢救.凡涉及法律、纠纷或“三无患者(无姓名，无地址，无钱），在积极救治的同时，应及时向有关部门报告.急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者应及时转诊，不得随意截留患者贻误抢救治疗时机。二、患者留观制度不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的患者，可留院观察并落实首诊负责制度，留观时间不超过72小时.门、急诊值班医师和护士要严密留观患者的病情变化。凡收入观察室的患者,应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。门、急诊值班医师早晚各查房一次，重症患者随时查房；主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。门、急诊值班护士，应随时自动巡视患者，按时进行针,诊疗护理并及时记录、反应情况.门、急诊值班医护人员对留观患者的病情变化要及时处理，要按时详细认真地进行交接班工作，患者病情变化及处理等情况等，须有书面交接班记录。三、门诊工作制度门诊工作应有一名副院长分管，具体负责门诊管理和协调工作。门诊医护人员应是具有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士,医师兼管门诊和病房的卫生

3、院,必须统筹安排好人力。对不能确诊的患者，应及时请上级医师诊查或转诊。科主任及业务骨干应定期到门诊坐诊。危重患者、60岁以上老人及来自远地的患者,应优先安排就诊。对门诊患者要进行认真检查,并按规范要求书写门诊病历；要根据门诊条件，规定门诊手术的范围。检验、放射科等要及时报告各种检查结果。严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染，按规定设立传染病诊室和隔离室，做好各种疫情登记与报告。门诊标识清晰规范，门诊工作人员应关心体贴患者，态度和蔼,有礼貌，耐心解答问题.尽量简化手续，有序安排患者就诊.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境，有饮水等便民设施。加强健康知识宣教。10。门诊医师要做到合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。四、病历书写制度医师应严格按照湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定要求书写病历，力求客观、真买、准确、及时、完整。应用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，应文字工整,字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹；不得使用自创字。病历一律用中文书写,诊断、手术按照国际疾病分类ICD10规范

4、书写。门诊病历书写的基本要求4。1 门诊病历封面原则上由患者或其陪同人员填写，内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等项目，其中年龄应写具体年龄，不能写“成”。4.2 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。如系首次就诊，应按初诊病历格式书写,内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征及辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。如系某疾病再次就诊，则按复诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。4。3 间隔时间过久或与前次不同疾病的再次就诊患者，应按初诊病历格式书写.4.4 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4。5 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步治疗意见书写清楚。4.6 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上书写检查所见、诊断和处理意见并签名。4.7 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证,并在门诊病历上写明住院的原因和初步诊断。4.8 对需要转诊的患者,接诊医师应当书写转诊病历摘要。住院病历书写基本要求5.1病历由经治医师书写。由实习医

5、生或试用期医师书写的病历,须经经治医师审查签名，做必要的补充修改,并另写住院记录(首次病程记录）.经治医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。5。2入院记录：是患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。新入院患者均须书写入院记录，内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、生育史、体格检查史、专科情况、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签名.入院记录要求于患者入院后24小时内完成。5。3 再次或多次入院患者书写再次或多次入院记录.要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后,再书写本次入院的现病史。5.4 病程记录是指患者入院后,对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录，分首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。 日常病程记录由住院、进修、实习医师或值班医师书写

6、,上级医师及时检查修改并签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次;对病重患者,至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。5。5 科内或全院性会议及疑难病例的讨论,应做详细记录.请他科医师会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊意见记录。5。6 对于手术患者，要按照有关要求及所开展的工作，认真书写术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录等。5.7 在诊疗过程中，凡患者的经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师应当分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结,即分别书写交班记录和接班记录。交班记录应当在交班前完成，接班记录应当与接班后24小时内完成。患者住院时间较长,由经治医师对其病情及诊疗情况进行阶段小结。5。8 凡决定转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录,主治、医师审查签字。转院记录最后有科主任审核签字.5。9 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历中。5.10 出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院

7、情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；记录死亡时间应具体到分钟：由经治医师书写，主治医师审查签名.5。11所有死亡病例，均应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论，并详细做好死亡病例讨论记录.内容包括参加人员姓名、职称、主持人（应由乡镇卫生院业务负责人或科主任主持）、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见（包括最后诊断、死亡原因和经验教训）、记录者签名.死亡病例讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。五、查房制度不具备三级医师负责条件的乡镇卫生院，实行二级医师负责制;已具备三级医师负责制条件的乡镇卫生院，必须实行三级医师负责制。实行二级医师负责制的乡镇卫生院，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格的经治医师，二级医师为主治医师、副主任医师、主任医师或卫生院业务骨干。一级医师对住院患者每天至少查房三次，二级医

8、师对疑难危重患者每天至少查房一次。对较危重患者，一级医师应随时观察其病情变化并及时处理，必要时可随时请二级医师诊查患者.二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历一光片，各项检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。一级医师简要报告病历、提出当前需要解决的问题等；二级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相关指导。查房内容与要求6。1 一级医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；了解患者病情变化,下达必要的临时的临时医嘱及次晨特殊检查医嘱；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。6。2二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；检查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作等.6。3二级医师查房,要求对所管患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意

9、见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、转院等。院级领导和相关人员，应有计划有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。六、医嘱制度下达与执行医嘱的人员,必须是本院经注册的执业医师、执业助理医师与注册护士，其它人员不得下达与执行医嘱.医嘱一般在上午上班后二小时内下达，要求层次分明，内容清楚，合理准确，不得涂改。如须更改或取消时,应用红笔标注“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师下达医嘱后,要复查一遍。护士对医嘱有疑问时，必须核实后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师核实后执行，抢救结束后,医师要及时据实补记医嘱。每项医嘱只能包含一个内容。严禁不查看患者就下达医嘱.手术后及分娩后要停止术前和产前医嘱，重开术后和产后医嘱。未经医师下达医嘱,护士一般不得给患者采取治疗措施。但在紧急情况下为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护（如上氧、建立静脉通道、徒手心肺复苏等)，做好记录，并及时向经治医师报告。七、科室查对制度临床科室医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对同第三章护理查对制度.医技科室2.1 检验科2。1。1 采集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、检验目的。2。1。2 收集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。2.1。3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。2。1.4 检验后，查对目的、结果.2。1.5 发报告时，查对科别、病房、

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