37例外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会-迟发性外伤性颅内血肿

1、37例外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会:迟发性外伤性颅内血肿37例外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会:迟发性外伤性颅内血肿 【摘要】 目的 探讨外伤性颅内迟发性血肿的临床特点、机制及治疗。方法 回顾性分析近5年来收治的37例外伤性颅内迟发性血肿的临床资料。31例行颅骨切除清除血肿减压,6例在显微镜下行小骨窗切开清除血肿。结果 本组37例再次行开颅血肿清除术。恢复良好15例,中残9例,重残5例,植物生存1例,死亡7例。结论脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、高龄为外伤性迟发性颅内血肿的高危因素,降低外伤性颅内迟发性血肿病死率和致残率的关键在于早期诊断和治疗,临床应采取相应的有效预防措施, 并强调严密观察病情变化、及时复查CT,以便及时发现并再次手术清除继发性血肿。 【关键词】颅脑外伤; 迟发性颅内血肿; 治疗 Experience to Diagnosis and Treat 37 Cases with Delayed Traumatic Intracranial Hematomas. LI Xiao-sheng, CHEN Jia-yu,LIN Yun-dong,et al.Departmen

2、t of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of Xiang Nan College, Hunan xxxx, China 作者单位:xxxx湘南学院附属医院神经外科(李孝生 陈家玉 林云东); 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科(朱贤立 赵洪洋) 【Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical features, mechanisms and treatment of delayed traumatic intracranial hematoma (DTICH ).Methods Thirty-seven cases of DTICH were analysed retrospectively in the study. The hematoma in 31 cases were removed and decompressed by crinial bone resection and 6cases were removed by means of craniotomy with sm

3、all bone window resection under microscope. Results Good recovery occurred in 15patients;moderate disability in 9patients; severe disbility in 5 patients,persistent coma in 1patients and death in 7 patients. Conclusion Cerebral contusion,subarachnoid hemorrhage,skull fracture and senility are dangerous factors of DTIH. Early diagnosis and treatment is key to successful treatment of patients with DTICH. In the patients with acute traumatic intracranial hematomas the disease condition should be cl

4、osely observed and cranial CT should be reexamined in time. 【Key words】 Craniocerebral trauma; Delayed traumatic intracranial hematoma; Treatment 外伤性迟发性颅内血肿在临床工作中有时容易被疏漏,如不及时诊治,预后较差1。20XX年9月至20XX年6月,收治的517例颅脑外伤患者中发生颅内迟发性血肿37例, 占同期颅脑损伤住院患者的7.1%,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男28例,女9例;年龄1378岁。平均49.5岁。60 岁以上16例,占43.2%。受伤原因:车祸23例, 摔伤5例, 高处坠落6例,打击伤3 例。受伤至入院时间:伤后12 h 内入院31例,1324 h 4例,23 d 2例。 1.2 临床表现 受伤后均有不同程度的意识障碍, 有意识障碍27例,其中嗜睡5例,昏睡7例,浅昏迷6例,昏迷9例; 一侧瞳孔散大17例,双侧瞳孔散大7例;一侧肢体瘫者7例;抽搐3例。呕吐31例,抽搐9例,肌张力增高、去大脑强直、去皮

5、层状态各2例,脑脊液耳或鼻漏7例,病理征阳性13例。确诊外伤性迟发性颅内血肿时, 有15例已有脑疝其中9例单侧瞳孔散6例双侧瞳孔散大。脑疝出现时间为6 h内3例,612 h 8例,12 h以上 4例。按入院时格拉斯哥昏迷评分( GCS) : 轻型(1315分) 8例,中型(912分) 21例,重型(38分) 8例。 1.3 影像学检查 患者均在伤后0. 54 h内完成首次CT扫描结果:正常9例, 颅骨骨折18例,脑挫裂伤19 例,硬脑膜外血肿8例,硬脑膜下血肿6例,蛛网膜下腔出血4例,局部少量出血2例。复查CT的原因:头痛、呕吐加剧11例,意识恶化或无好转21例,单瞳孔散大12例,偏瘫、病理征阳性6例,脉搏缓慢、血压升高、呼吸停止各3例,减压窗张力增高3例。 1.4 DTICH出现时间及部位 本组多发血肿11例,单发血肿26例,共计血肿56个,其中幕上47个,幕下9个,位于硬脑膜外9个,硬脑膜下6个。血肿位于额叶11例,颞叶9例,顶叶5例,枕叶2例,小脑3例,基底核1例。29例发生在对冲部位,8例在受力部位及其附近。血肿量最大140 ml ,最小13 ml ,平均47 ml。伤后3 d

6、内出现颅内血肿29例, 3 d3周发现8例。 1.5 治疗方法 血肿清除加去大骨瓣减压31例,显微镜下小骨窗清除血肿6例,其中3例为第二次手术。所有发现迟发性血肿的病例均于3 h内急诊行血肿清除和/或去骨瓣减压术。 2 结果 本组手术治疗37例, 治疗6个月后,按照GOS预后评分, 恢复良好15例,中度伤残9例,重度伤残5例,植物生存1例,死亡7例。患者受伤后12 h是迟发性血肿出现的高峰时间,有30例迟发性血肿发生在3 d内。 3 讨论 迟发性外伤性颅内血肿( delayed traumatic intracranial hematoma, DTICH)是指头部外伤后,首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后再次检查始出现颅内血肿者;或于清除血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者2,3。文献报道其发病率占颅脑损伤的1.37%10% , 占颅内血肿的5.7 %7 % , 病死率为19.0 %71 %。发病高峰多在脑挫裂伤后4 d内或于清除其他脑内血肿突然减压之后4,5。本组资料提示37例DTICH有30例发生在受伤3 d内。DTICH可见于任何年龄,有关文献统计资料表明,以中、老年

7、人多见(本组60岁以上占43.2 %)。这可能与中、老年血管的弹性改变以及对创伤的反应机能不同有关6,7。 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 2.1 DTICH的病因与发病机制 迟发性颅内血肿的病因及发病机制目前尚无一致意见,可能与以下因素有关:凝血功能障碍:颅脑损伤后,脑血管内皮损伤可以激活内源性凝血通路,而脑组织损伤暴露组织因子,激活外源性凝血通路,这两个通路同时被激活,消耗大量的凝血因子,而引起凝血功能紊乱。因此,外伤后引起的凝血障碍可能为DTICH形成的原因之一8-10;血管舒缩机制障碍:颅脑损伤后引起血管麻痹, 局部酸性物质和二氧化碳蓄积, 导致血管舒缩功能障碍, 局部血管扩张, 血细胞渗出逐渐形成血肿。另外血管痉挛引起小动脉各层组织缺血坏死,而促进迟发性血肿形成11;压力填塞效应突然减轻或消除:认为非手术区血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。如手术清除一侧颅内血肿,或作一侧幕上开颅去骨瓣减压,或应用强力高渗脱水剂后, 因失去“填塞效应”的作用,可使骨折引起的板障静脉、静脉窦或硬脑膜动静脉的出血加快形成血肿12;应用甘露醇、手术血肿减压后或有

8、脑脊液外引流等使颅内压降低,致脑内原损伤已收缩的血管扩张而发生出血13;低血氧、低血压等因素在术后再出血中也起重要作用。低氧血症可使动脉压增高, 血管自主调节丧失,有利于血液外渗形成血肿14。 2.2 早期诊断 迟发性颅内血肿严重地威胁着患者的生命安全,成为颅脑损伤致死、致残的主要因素之一,与患者的康复程度密切相关,但可以通过早期诊断和治疗而改善预后。故早期诊断及时处理是降低迟发性颅内血肿死亡率和致残率的关键。 通过本组病例的治疗,作者认为应密切观察患者的病情变化,临床上主要根据以下几个方面进行早期诊断,指导治疗:(1)临床观察神经系统的症状和体征是主要的监测方法,主要是观察意识和瞳孔。意识障碍变化的趋势至关重要。一般来说,程度的减轻常表示伤情好转,加重则示恶化。特别对一度严重烦躁不安突然转为安静昏睡状态。瞳孔的变化,首先是病灶侧瞳孔缩小,光反应迟钝, 随着病情进展,动眼神经麻痹,出现该侧瞳孔逐渐散大,光反应消失,最后双侧瞳孔散大。其他如颅内压增高的表现。其次是术后恢复不良,较长时间处于低意识水平,或减压窗外膨隆明显、张力较高。术前神志清醒,术后出现精神症状或者意识障碍不能以脑挫裂伤及

9、全身疾患所解释者,术后经降颅压、止血等对症治疗之后,病情仍未见好转者、术后麻醉未醒者都是观察的指标;(2)影像学检查: CT扫描是诊断DTICH的主要手段, 首次影像学检查时间较早,颅内血肿尚未形成或CT 检查无法分辨(血肿局部血红蛋白70 g/L才显影),随着时间推移,颅内出血逐渐形成血肿;有以下情况者应及时作CT复查:伤后经治疗意识障碍加重或持续无好转时;清除血肿后一度好转又复加重时;观察及治疗过程中出现新的神经系统缺失性损害表现,如偏瘫、失语、瞳孔散大;有典型颅内压增高趋势者;患者出现大汗或出现头痛不断加重;对伤后临床表现严重而首次CT扫描脑损伤轻者(尤其是有全身性低血压),额颞叶有对冲性脑挫裂伤存在时,应动态观察病情,即使无上述表现也应定时复查CT。一般动态CT检查时间为伤后24 h、48 h、72 h及第13、412周。脑挫裂伤合并硬膜下积液,CT监测时间要长,积液完全吸收才能停止监测14。Meguro等15认为在急性颅内血肿清除后出现急性脑膨胀时,术后应立即复查CT以了解对侧是否存在迟发性血肿,甚至术中立即于对侧可疑部位行钻颅探查术。 2.3 DTICH的危险因素 有下列情况应列为高危因素,须警惕DTICH的发生中老年患者是DTICH的好发人群。因中老年人脑组织生理性萎缩,血管壁弹性降低,伤后填塞效应降低,易形成活动性出血,造成DTICH。本组平均49.5岁,验证了此观点;首次CT显示有脑挫裂伤,并(或)蛛网下腔出血者。减速伤引起的脑对冲部位脑挫裂伤是DTICH的好发部位,以额颞部多见。Meguro K等15报道发生在脑挫裂伤基础上的迟发血肿占4

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