腰椎病历书写
2页1、XXXX医院入院记录姓名:xxx性别:x年龄:xx科别:骨床号:xx病案号:xxxxxx患者xxx,男性,xO岁,汉族,已婚,农民,河北省邢台市xxx人,病史陈诉者:患者本人。入院日期:xxxx-xx-xx9:00 记录 日期:xxxx-xx-xx9:00主诉:腰椎部疼痛2年,伴下肢憋胀2周。现病史:患者于2年前无明显诱因出现腰痛,疼痛范围广泛,劳累及着凉后加重,休息对症处理后可减轻, 反复发作,近2周出现下肢憋胀,腿部劳累无力,站里行走时加重,腰椎活动受限,曾口服药物治疗(具体不详), 效果不明显,CT示(自带):腰椎间盘突出,腰椎管狭窄。未行特殊治疗,为进一步治疗而来我院,门诊以“腰 椎间盘突出收入我科。患者自发病以来,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌、气短,大、小便未见异常。既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防 接种史不详,系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区,无性病、冶游史、有烟酒嗜好。家族史:家族中无患遗 传性、传染性疾病,肿瘤、髙血压、糖尿病及出血性疾病史。体格检查T: 36.7CP: 82 次/分
2、 R: 19 次/分 BP: 130/80mmHg发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋 巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳 鼻未见异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,未见颈静脉怒 张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤两 侧均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性 啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不扩大,心率82次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻 及杂音,P2A2。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,全副软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触 及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌 反射正常存在,双膝、跟腱反射正常存在。骨科情况:腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰椎部广泛疼痛,双下肢感觉存在,直腿抬髙试验阳性,足 背伸、内翻力量减
3、弱。辅助检查CT示:腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。初步诊断:腰椎间盘突出腰椎管狭窄xxxxxxxx-xx-xxxxxx医院病程记录姓名:xxxx性别:x年龄:xx科别:骨床号:xx病案号:xxxxxxx 首次病程记录 xxxxxxxx09:00患者xxxx,男性,XX岁,汉族,已婚,农民,河北省邢台市xxxxxx人,主因腰椎部疼痛2年,伴下肢 憋胀2周于xxxx-xx-xx09:00入院。病例特点:1、老年男性。2、患者于2年前无明显诱因出现腰痛,疼痛 范围广泛,劳累及着凉后加重,休息对症处理后可减轻,反复发作,近2周出现下肢憋胀,腿部劳累无力, 站里行走时加重,腰椎活动受限,曾口服药物治疗(具体不详),效果不明显,CT示(自带):腰椎间盘突 出,腰椎管狭窄。未行特殊治疗,为进一步治疗而来我院,门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。3、查体: T36.71BP: 130/80mmHg,神志清楚,查体合作,心肺腹未见异常。腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰 椎部广泛疼痛,双下肢感觉存在,直腿抬髙试验阳性,足背伸、内翻力量减弱。初步诊断:腰椎间盘突出。 诊断依据:1)老年男性。2)查体:腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰椎部广泛疼痛,双下肢感觉存在, 直腿抬髙试验阳性,足背伸、内翻力量减弱。Ct示:腰椎间盘突出,腰椎管狭窄。诊疗计划:1)给予骨科 一般护理常规,二级护理。2)给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者精神、饮食可,体温不髙,腰部疼痛减轻,压痛减弱,活动可,未诉特殊不适,嘱其锻 炼腰背肌活动,继续抗炎等治疗,观察病情变化。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者一般情况可,体温不髙,腰部及下肢疼痛明显减弱,嘱其锻炼腰背肌活动,继续抗炎等 治疗,观察病情变化。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者生命体征平稳,患处疼痛不明显,腰椎活动良好,继续药物治疗,观察病情变化。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者病情平稳,体温不髙,症状好转,双下肢感觉好,活动好,病人要求出院,今日出院, 嘱其避免重体力劳动,平卧休息,有情况随时复诊,腰背肌功能锻炼。范晓明
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