中华人民共和国残疾人证申请表(样表)
8页1、中华人民共和国残疾人证申请表(样表) 贵州省(自治区、直辖市) 毕节 市(地) 纳雍县(市、区)申请人基本情况姓 名张某性别男民族汉族婚否已贴照片处(2寸近照)出生年月XXXX年X月籍贯贵州纳雍文化程度初中身份证号52242619XXXXXXXXXX现 住 址雍熙镇X村X组 邮 编553300联系电话138888888888户口类别1. 农业 2. 非农业监 护 人姓名张三与其关系兄弟联系电话1399999999999工作信息工作单位无职业工种无单位性质无是否福利企业1. 是 2. 否证件申请类型1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表贴照片处(2寸近照) 贵州省 省(自治区、直辖市) 毕节 市(地)申请人姓名张某申请人身份证522426xxxxxxxxxxxx残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力:右眼
2、 左眼 视野:右眼 左眼2.听力 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失: 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况: 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音: dB(A)3.言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫2
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