糖尿病病签约协议书2
5页1、糖尿病医学营养治疗签约服务协议书甲方:服务电话:乙方:住址:家庭电话:手机:甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:一、甲方向乙方提供以下服务:(一)免费为乙方建立健康档案1、建立健康档案2 型糖尿病患者健康档案姓名:随访日期随访方式1 无症状2 多饮症 3多食4 多尿5 视力模糊状 6感染7 手脚麻木8 下肢浮肿血压( mmHg)体体重( kg)体质指数征足背动脉搏动其 他日吸烟量生日饮酒量活运 动方式主食(克 / 天)指心理调整导遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类用药物名称1用法药药物名称2情用 法药物名称 3编号 - 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他/1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及/支/支/支/支/两/两/两/两次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/1良
2、好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期:月日检查日期:月日检查日期:月日检查日期:月日1规律 2间断3 不服药1规律 2间断3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2间断 3不服药1无2有1无2有1无2有1无2有1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg况用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名2、有条件的话需要检查以下几个指标存档:( 1、)糖化血红蛋白。( 2、)餐前与
3、餐后 2 小时血胰岛素与 c-肽。( 3、)血脂监测。( 4、)肝肾功能。(二)制订私人定制的医学营养和其他治疗方案1 、日常学习处方2 、日常营养处方3 、日常运动处方4 、日常监测处方5 、用药减药处方(三)免费为乙方提供随访服务1、随访服务:对管理的患者每年至少随访4 次,每次随访应对患者进行病情评估;每次建立随访记录。2、随访评估:对确诊的患者进行病情评估,针对病情控制稳定的患者,至少1 个星期随访 2 次,监测病情控制和治疗情况,开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导;根据。3、分类干预:根据患者的病情发展,以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1)血糖控制严重不稳定患者。有急性药物不良反应或严重躯体疾病,建议立即转诊到上级医院。对于不用住院的患者,和专科医师、健康管理师,1 周内随访 3 次。2)血糖控制基本稳定患者。首先应判断整个医疗方案的疗效,其次观察药物不良反应或躯体症状变化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,经初步处理后观察1 周,若情况趋于稳定,可维持目前治疗方案,1 周内随访 2 次;若处理措施有
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