某某医院临床路径管理工作手册

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.总医院 科临临床路径径管理工工作手册册一、临床路路径概念念临床路径（Cliiniccal patthwaay）是指指针对某某一疾病病建立的的一套标标准化诊诊疗、护护理模式式与程序序。临床床路径以以循证医医学证据据和诊疗疗指南为为基础，以以规范医医疗行为为，保障障医疗质质量和医医疗安全全，提高高医疗效效率，控控制不合合理医疗疗费用为为主要目目的。相相对于临临床诊疗疗指南而而言，临临床路径径针对特特定疾病病的诊疗疗全流程程，重点点关注诊诊疗过程程中诊疗疗行为的的规范性性和时间间顺序性性、各科科室间的的协同性性、以及及诊疗的的结果，其其内容更更简洁、操操作性更更强，是是医疗机机构加强强医疗质质量管理理与控制制、促进进科室协协作的重重要手段段。临床路径是是相对于于传统经经验诊疗疗路径而而言的，传传统经验验诊疗路路径即是是每位医医师基于于个人对对疾病的的诊疗经经验积累累而形成成的诊疗疗路径，不不同的医医师对疾疾病诊疗疗的业务务水平存存在差异异、诊疗疗经验不不同

2、，因因而形成成不同的的诊疗路路径。不不同地区区、不同同医院、不不同治疗疗组、不不同医师师针对同同一疾病病可能采采用不同同治疗方方案，难难以保证证患者获获得最优优的诊疗疗方案。采采用临床床路径管管理，可可以避免免传统经经验诊疗疗路径中中不同医医生个人人因素出出现的不不同治疗疗方案，避避免了随随意性，提提高了诊诊疗费用用及预后后的可评评估性。 二、实施临临床路径径管理目目的（一）规范范医务人人员医疗疗服务行行为，提提高医务务人员的的医疗服服务质量量和患者者满意度度。（二）提高高医院整整体医疗疗管理质质量和工工作效率率，缩短短平均住住院日。（三）体现现循证医医学证据据在医疗疗服务全全过程中中的指导导作用，保保障医疗疗安全。（四）优化化病种诊诊疗方案案，节约约医疗资资源，控控制不合合理医疗疗费用。（五）为探探索医疗疗服务付付费制度度改革奠奠定基础础。三、临床路路径组织织管理（一）成立立临床路路径实施施小组（以以下简称称实施小小组）。组长：成员：实施小组职职责：1、负责临临床路径径相关资资料的收收集、记记录和整整理。2、负责提提出本科科室中临临床路径径病种选选择建议议，会同同药学、临临床检验验、

3、影像像及财务务等部门门制订临临床路径径文本。3、结合临临床路径径实施情情况，提提出临床床路径文文本的修修订建议议。4、参与临临床路径径的实施施过程和和效果评评价与分分析，并并根据临临床路径径实施的的实际情情况对科科室医疗疗资源进进行合理理调整。5、设立个个案管理理员：（住住院总）个案管理员员职责：（1）负责责实施小小组与医医院管理理委员会会、指导导评价小小组的日日常联络络；（2）牵头头临床路路径文本本的起草草工作；（3）指导导每日临临床路径径诊疗项项目的实实施，指指导经治治医师分分析、处处理变异异，加强强与患者者的沟通通；（4）根据据临床路路径实施施情况，定定期汇总总、分析析本科室室实施临临床路径径管理的的变异、退退出原因因以及医医护人员员对临床床路径修修订的建建议，并并向科室室实施小小组报告告。四、实施临临床路径径管理主主要技术术材料（一）卫生生部临床床路径资资料（二）临床床路径表表单。（三）实施施临床路路径管理理患者的的住院诊诊疗流程程。（四）临床床路径管管理患者者知情同同意书。（五）临床床路径管管理工作作的相关关文件、制制度、评评估标准准、管理理表单等等。（六）技术术参数和和评估

4、指指标（各各种指标标参数统统计应当当满足卫卫生部和和省卫生生厅的要要求）。五、临床路路径管理理各级医医务人员员职责（一）主任任/副主任医师职职责1、负责确确定就诊诊患者是是否纳入入临床路路径管理理；2、负责指指导所在在科室医医疗专业业组具体体实施临临床路径径管理；3、负责指指导下级级医师的的工作，保保证临床床路径有有效、顺顺利实施施；4、查房时时检查患患者治疗疗情况与与路径表表单要求求是否相相符，并并对路径径的完成成情况进进行评价价；5、对实施施临床路路径管理理的病例例，在发发生变异异时及时时进行判判断，确确定解决决方案；6、每月对对变异情情况进行行汇总，以以科室为为单位形形成变异异分析报报告提交交医院指指导评价价小组；7、对实施施临床路路径病种种的路径径表单提提出修改改意见。（二）主治治医师职职责1、每天巡巡查病床床时，进进行患者者病情评评估，判判断是否否符合临临床路径径的预期期进度；2、检查临临床路径径表单内内有关项项目的执执行情况况，分析析并处理理变异；3、负责指指导下级级医生实实施临床床路径。（三）住院院医师职职责1、在患者者入院时时及时为为其提供供临床路路径管理理告知和和指导

5、，并并详细进进行解释释和说明明，使患患者了解解临床路路径的内内容和意意义，了了解住院院期间诊诊疗、护护理计划划，对在在治疗中中可能发发生的变变异及相相应处理理情况进进行说明明；2、每日查查房时进进行患者者健康评评估，判判断是否否符合临临床路径径预期进进度，发发现不符符情况时时，及时时与主治治医师商商讨是否否继续按按临床路路径计划划实施治治疗；3、发生与与路径不不符的变变异情况况时，应应在下达达医嘱后后通知责责任（值值班）护护士并说说明原因因，同时时，及时时向患者者进行解解释。（四）护士士长职责责1、每周护护理质量量查房时时，检查查护理人人员完成成临床路路径护理理计划情情况，并并对临床床路径护护理项目目实施情情况进行行点评；2、对护理理相关变变异进行行判断，并并确定解解决方案案；3、组织病病区护士士开展临临床路径径管理工工作培训训。（五）责任任护士职职责1、按时认认真完成成临床路路径表单单中护理理项目，包包括基础础护理和和卫生教教育等；2、随时核核对医嘱嘱和病历历记录，检检查并标标记临床床路径表表单中规规定项目目的实施施情况；3、发现医医师执行行的医疗疗计划或或医疗行行为不符符合临床床路

6、径表表单中规规定时，应应提醒有有关医生生以便及及时处理理和纠正正，对异异常情况况或严重重的变异异应告知知护士长长；4、协助值值班护士士及时、详详细记录录临床路路径实施施中发生生的变异异情况，并并向患者者进行解解释，必必要时开开展患者者教育，避避免发生生误解。六、细化、优优化临床床路径应应遵循的的原则（一）科室室依据卫卫生部临临床路径径标准，结结合服务务区域疾疾病种类类特点、诊诊疗水平平和用于于诊疗仪仪器设备备、药品品、耗材材供应等等实际情情况，选选择常见见病、多多发病以以及治疗疗方案相相对明确确、技术术相对成成熟、费费用相对对稳定、疾疾病诊疗疗过程变变异相对对较少，能能够按临临床路径径设计流流程和预预计时间间完成诊诊疗项目目的病种种，作为为实施临临床路径径的病种种。（二）科室室根据本本院医疗疗实际，遵遵循循证证医学原原则，确确定完成成临床路路径诊疗疗流程标标准，包包括总时时间和主主要诊疗疗阶段的的时间范范围。（三）循证证医学的的运用应应基于实实证依据据，缺乏乏实证依依据时，应应基于规规范、指指南及专专家(专业学学术团体体)共识。制制定临床床路径的的专家必必须讨论论和评估估证据的的质量，

7、合理运用于关键环节控制。七、实施临临床路径径管理医医院患者者就诊流流程（一）经治治医师完完成患者者的检诊诊工作，会会同科室室个案管管理员对对该住院院患者进进行临床床路径的的准入评评估。（二）符合合准入标标准的，按按照临床床路径确确定的诊诊疗流程程实施诊诊疗计划划。根据据医师版版临床路路径表单单实施诊诊疗项目目，向患患者介绍绍其住院院期间可可能实施施的诊疗疗服务计计划，并并将评估估结果和和实施方方案通知知相关护护理组。（三）护理理组对每每一例进进入临床床路径管管理患者者作入院院介绍时时，应详详细介绍绍其住院院期间的的诊疗服服务计划划（含术术前注意意事项）以以及患者者需要给给予配合合的内容容。（四）经治治医师会会同个案案管理员员根据当当天诊疗疗项目完完成情况况及患者者病情变变化情况况，对当当日发生生的变异异情况进进行分析析、处理理，并做做好记录录。（五）临床床路径表表单中的的诊疗项项目完成成后，执执行人应应当在相相应的签签名栏内内签名。实施临床路路径流程程图变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单，签署临床路径知情同意书医疗计划护理人员执行医疗计

8、划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院八、临床路路径的准准入标准准进入临床路路径的患患者应当当满足以以下条件件：（一）依据据现有诊诊断资料料能够对对拟纳入入病例作作出诊断断。（二）拟纳纳入病例例能够以以第一诊诊断进行行临床路路径管理理，该病病例所存存在的合合并症及及第二诊诊断以上上疾病的的处理不不影响第第一疾病病诊断临临床路径径管理的的实施。（三）能够够按临床床路径设设计流程程和预计计时间完完成诊疗疗项目。九、临床路路径实施施中“变异”概念及及处理临床路径的的变异是是指患者者在接受受诊疗服服务过程程中，出出现偏离离临床路路径或在在根据临临床路径径接受诊诊疗过程程中出现现偏差的的现象。变变异的处处理应当当遵循以以下步骤骤：（一）记录录及分析析医务人员应应当及时时将变异异情况记记录在临临床路径径表单中中，记录录应当真真实、准准确、简简明。科科室医疗疗专业组组分析变变异原因因并制订订处理措措施。（二）报告告经治医师应应当及时时向实施施小组报报告变异异原因和和处理措措施，并并与科室室相关人人员交换换意见，提提出解决决或修正正变异的的方法。（三）讨论论对于较普通通的变异异，可以以组织科科内讨论论，找出出变异原原因，提提出处理理意见；也可以以通过讨讨论、查查阅相关关文献资资料探索索解决变变异方法法。对于于临床路路径中出出现的复复杂而特特殊的变变异，应应当组织织相关专专家进行行重点讨讨论。十、临床路路径退出出条件进入临床路路径的患患者出现现以下情情况之一一时，应应当退出出临床路路径：（一）在实实施临床床路径过过程中，患患者出现现了严重重并发症症，需要要改变原原治疗方方案的。（二）在诊诊疗过程程中，患患者最终终疾病诊诊断与初初步诊断断不一致致，需要要改变原原治疗方方案的。（三）在实实施临床床路径过过程中，患患者要求求出院、转转院或改改变治疗疗方式而而需退出出临床路路径的。（四）其他他严重影影响临床床路径实实施的情情况。

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