颈椎病治疗方案(精品)

1、首次病程录 患者彭 云，女，55岁，汉族，因头昏、头痛伴颈部僵硬不适2年于2013年06月14日15时36分经门诊入院。 患者2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎X线检查后，诊断为颈椎病三叉神经痛，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以三叉神经痛收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 患者有3+年胃窦炎病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 既往史：2+年前因阑尾炎而于我院行手术治疗，有3+年胆囊炎病史，目前无临床症状，否认高血压心脏病糖尿病等病史，否认传染病及药物过敏史。 体格检查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反

2、射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。 专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。 辅助检查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。 中医诊断依据： 患者以头昏、头痛伴颈部僵硬不适为主要表现，当属中医颈椎病范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为气滞血瘀型。 患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头

3、昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。 西医诊断依据： 1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2、查体：颈强，颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（）。 3、辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病 气滞血瘀 西医：1、颈椎病（混合型）； 2、胃窦炎。 中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别： 两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。 西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。 诊疗计划： 1、针灸科常规护理级。 2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。 3、以行气活血，通络止痛为治则。 针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。 针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。 方义：风池疏风通络；颈

4、夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。 4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。 5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。 6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。 7、完善各项入院检查：三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。 住院医师：黎进齐 副主任医师：黎进齐2013年06月15日18时54分 黎进齐副主任医师查房记录 今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（）。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑

5、供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参15g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g 枳壳15g 沉香12g 代赭石先煎25g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 2付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。 副主任医师：黎进齐 2013年06月16日08时20分 刘照时科主任查房记录 今日随刘照时科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食

6、不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（），霍夫曼氏征（），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。患者有3+年胃窦炎病史。辅查：2010年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院时随机血糖：6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示：患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象，故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎病（混合型）；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、

7、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；针灸以风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。遵执！ 副主任医师：黎进齐 科主任：刘照时2013年06月17日10时50分 今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适稍有减轻，仍疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，纳食不香稍转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄微腻，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射，余治疗同前，继服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，熟地补阴血、益肾精，白芷祛风解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20g 白术15g 木香15g 乌药12g 旋覆花15g

8、枳壳15g 熟地20g 白芷15g 丹皮12g 川芎15g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山栀15g 陈皮15g 大枣10g 炙甘草10g 枣皮15g 3付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：黎进齐2013年06月19日11时18分 今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适有所减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。 副主任医师：黎进齐2013年06月20日15时07分 黎进齐副主任医师查房录 今日查房，患者诉头昏、头痛较前有所好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转，心慌、胸闷明显改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩，阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香顺气，熟地补阴血、益肾精，川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛，当归活血养血，旋覆花降逆止呕，柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁，葛根升清开窍，黄柏清热燥湿，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下： 党参20

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