1、一、定义：肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。 肛门直肠周围有许多蜂窝组织，容易感染生脓。这种脓肿，多由隐窝炎经肛腺管、肛腺及其分枝直接蔓延，或经淋巴管向外周扩散而致。另外，如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克隆氏病、内外痔、肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。而营养不良、贫血、糖尿病、结核、痢疾等，使身体虚弱，抵抗力减低，又都是致病的诱因。常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其它厌氧菌。肛门直肠周围脓肿的发病过程是：感染物质首先进入肛窦，产生肛窦炎症反应，即肛窦炎，肛窦炎继续扩散，使肛腺管水肿阻塞，引起肛腺体发炎；若再向外扩散，形成肛管直肠周围炎，这一阶段为脓肿的前驱。因炎症继续发展，感染化脓，则形成肌间隙脓肿，又称为中央间隙脓肿。这种脓肿的脓液，可沿着肛门括约肌各层的肌间膈（即联合纵肌纤维）蔓延，形成各种脓肿二、肛周脓肿的因素，归纳起来下列几种因素比较常见： 1、免疫因素
2、。婴幼儿肛周脓肿的发病多与肛管局部免疫机能不全有关。由于婴幼儿肛门直肠粘膜的局部免疫机能未成熟，肛隐窝容易感染。待小儿出生14个月其免疫机能提高后，则肛门脓肿的发病率会明显减少。 2、感染因素。最常见的是肛腺感染，也可为直肠内异物损伤或外部戳伤，或粪块细菌污染等因素造成的肛管直肠的损伤感染。另外，还有肛周皮源性感染及骶尾骨结核或骨髓炎的骨源性感染。 3、医源性因素。检查或治疗肛肠疾病时操作不当可引起肛门脓肿。手术后因素：临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿 另外，其它某些全身性疾病，如糖尿病、白血病、再生障碍贫血等，由于严重的营养不良，全身虚弱，抗感染能力低下，也可并发肛周脓肿。 三、症状：多见于2040岁的青壮年。男性多于女性，婴幼儿也时有发生肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部，一般不大。主要症状是发病急骤、肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，全身感染症状不显。局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬
3、结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。如不及时切开，常自行破溃，形成低位肛瘘。感染也可向上穿透肛周筋膜，扩散至坐骨直肠窝，早期有时误诊为血栓性外痔，但后者边界清楚，周围皮肤无炎性反应。四、临床分类：1骨盆直肠窝脓肿 局部症状不明显而全身症状较重。感觉直肠、肛门沉重下坠，频有便意，大便时加重，排尿困难。全身表现为发热、周身疲倦，严重者有毒血症的症状，如头痛、高热、呕吐、大汗出。局部可见直肠粘膜隆起，在提肛肌上可触及肿块、压痛、波动。作脓腔穿刺可抽出脓汁。 2直肠粘膜下脓肿 局部症状轻，全身症状重。直肠镜下可见直肠粘膜明显的限局性肿胀、发红。直肠指诊可摸到直肠壁上有限局性柔软肿块，压痛、波动，穿刺可抽出脓汁。 3直肠后间隙脓肿 肛外正常，疼痛可向臀部放射，可出现发热、周身不适等全身中毒症状。可触及直肠后壁肿胀、压痛及波动感。 4坐骨直肠窝脓肿 局部与全身症状都比较明显。肛缘外一侧或两侧红肿，压痛或有波动。全身表现为感染症状。 5肛门周围皮下脓肿 全身症状轻，可有发热、全身不适感。局部疼痛。 6肛门后间隙脓肿 局部疼痛，可见肛门后侧红肿，全身症状轻。 7肛管粘膜下脓肿 发生在齿线附近，局
4、部疼痛、肿胀、压痛、肛门松弛，粘膜下脓肿常与皮下脓肿相通。 8括约肌间脓肿 发生在内外括约肌之间，局部疼痛、肿胀、压痛，肛门松弛。 9马蹄形脓肿 又分为半马蹄形脓肿和全马蹄形脓肿，多为坐骨直肠窝脓肿迁延治疗发展而成，表现特点与坐骨直肠窝脓肿相似。五、诊断依据 1.肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重；少数有排尿困难。 2.肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。 3.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 4.B超可测及脓腔。 5.血白细胞及中性粒细胞计数增多。六、治疗原则 少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。 1.单纯性脓肿的治疗：可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。 2.脓腔与肛瘘相通的脓肿：可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过
5、肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。七、肛周脓肿术后处理1.卧床休息，并用抗生素，至全身症状消退后为止。2.宜进低渣饮食，忌食辛辣刺激、酒之品，多食瓜果蔬菜并服用液体其它缓泻药，保持大便通畅。3.引流条于术后23日开始逐步取出;如脓腔深而大，引流脓液又多时，放置时间可稍长。通常可于术后1周左右完全取出。拔除引流后，用热水坐浴，每日23次(包括大便后的1次)。便后坚持肛门坐浴，可用1:1000高锰酸钾液或生理盐水，或用中药坐浴熏洗肛门，每次10-15分钟。注意创面有无渗血，如敷料己被染湿，应及时更换4.肛周脓肿术后换药也是个关键，换药时肉芽以新鲜红活着为佳，如遇肉芽组织生长高出表皮，应作修剪;遇有创口桥形愈合或缝合创口有感染者，则应剥离敞开创口，或拆除缝线敞开创口。有挂线者，如术后7-9天挂线末脱落，做换线再挂处理，缝合创口以5-7天拆线为佳，还要注意保持创面的引流通畅，填塞凡士林纱条或药条，应紧贴创面，内口应
6、到位，以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳，这样就能避免桥形愈合，获得最佳的手术效果。八、预防策略：1积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。2保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门，对预防感染有积极作用。3积极防治其他肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。4不及时治疗可引起以肛周脓肿为临床表现的其他疾病，如溃疡性大肠炎、肠结核等。5避免久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。6防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。7一旦发生肛门直肠周围脓肿，应早期医治，以防其蔓延、扩散。九、饮食宜忌：肛周脓肿患者宜食用清淡易消化的食品。忌食腥、辣刺激性食物。因为饮食不当可导致大便干燥，干硬的粪便排出时，可以撕破肛瓣和擦伤肛门皮肤、黏膜，使细菌容易从伤口进入肛周组织引起感染形成脓肿，所以平素要多吃含纤维多的食物，如红薯、芹菜、茄子、香蕉、玉米等。用饮食调整的方法防止便秘，保持大便通畅，将有利于疾病的康复。十、出院后如果出现肛门局部的红、肿、热、痛等不适，应及时回医院复诊，以免延误病情。1.出血：肛门局部血管较丰富，刚出院时手术创面往往较嫩，
7、如大便干燥，内裤及纸的摩擦均可能擦破尚未完全愈合的创面皮肤，出现手纸带血甚至便时滴几滴血，这些都属于正常现象，经继续坐浴及局部用药(可选用我院黄氏痔洗散以及黄氏消痔痛栓)，待创面完全愈合后症状即可消失。但如出院后出现大量出血，应及时来院治疗。2.疼痛：肛门周围神经较丰富，对各种刺激均较为敏感。手术后会使肛门局部形成瘢痕。早期瘢痕较硬，局部可能出现阵发性针刺样疼痛或出现肛门局部胀痛。随着时间的推移，瘢痕逐渐软化，肛门疼痛不适的症状即可消失3.肛门功能损伤：肛周脓肿的发生一般都由肛腺感染开始。肛周有多个间隙，且周围组织较为疏松，一但一个肛腺感染，如不及时治疗，就会沿着各个间隙蔓延。感染跨过括约肌，手术就可能造成肛门括约肌的损伤，从而导致肛门功能的损伤。主要表现在以下几个方面：急便感：急便感就是指一但大便到达直肠，就必须马上排便。肛周脓肿手术均会损伤肛门括约肌，即使专业的肛肠科医生也不例外，当然专业的肛肠科医生能把肛门括约肌损伤的程度降到最低。肛门括约肌一但损伤，就会造成不同程度的肛门精细控便力下降，主要是对稀便及气体的控制能力降低。对水样大便或者气体控制不住，或出现便急现象。所以患者出院以后，应注意肛门功能的锻炼，这样有利于锻炼肛门括约肌的功能。肛门溢液、潮湿、瘙痒：因为肛门括约肌的损伤，造成了肛门精细控便能力的下降，故可能会出现肠粘液外溢的现象。肠粘液外溢后，引起肛门局部潮湿，肛门不适等症状，久而久之就可能引起肛周湿疹，出现肛门骚扰。所以出院后保持肛门局部清洁干燥是非常重要的4.保持大便通畅：对于饮食方面应多吃粗粮、豆类、蔬菜、水果等富含纤维素的食品。夏季还应尽量少吃辛辣燥性食物。排便不应刻意讲究每日排便或者定时排便，应哪时有便意哪时排，做到不等不忍。排便时不要看书报，避免久蹲不起或过份使劲用力怒争等。5.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如糖尿病、溃疡性结肠炎、肠结核、克隆氏病等6.积极防治其他肛肠疾病，如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗，可以避免和减少肛周感染，脓肿的发生。在我院手术治疗的患者，如有除脓肿以外的其他肛肠疾病，一般都将其同时治疗。平时积极锻炼身体，增强体质，能增进和改善肛门部血液循环，使局部的抗病能力提高，能预防感染的发生。
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