麻醉科相关资质授权表格
5页麻醉医师资格准入申请表姓名: 性别: 年龄:学历: 职称: 工作年限:申请麻醉医师级别:麻醉病人的(ASA )病情分级麻醉病人病 情分类独立完 成例数上级医生指 导完成例数麻醉病人病 情分类独立完成 例数上级医生指 导完成例数ASA(I级)ASA(W 级)ASA (II级)ASA( V级)ASA (III级)麻醉类别名称独立完 成例数上级医生指 导完成例数名称独立完成 例数上级医生指 导完成例数全身麻醉椎管内麻醉局麻及其他 麻醉麻醉授权小组意见科主任签字 年 月日医务科意见年 月日医疗技术授权委员会意 见年 月日疼痛诊疗医师资质授权申请表科室:姓名学位职称专业时间申请疼痛诊疗的理由:申请人签名:申请日期:年 月 日相关培训或进修(如麻醉药品及精神药品使用考试成绩)考试成绩:科室意见科主任签字:年 月 日医务处审核意见处长签名:年 月日医疗技术授权委员会专家组意见年 月日高风险诊疗操作授权申请书科室:姓名学位职称申请高风险诊疗技术项目:1. 5.2. 6.3. 7.4. 8 .申请人签名: 年 月 日 以上高风险诊疗项目已完成例数1. 例 2.例 3.例 4.例5. 例 6.例 7.例 &例科室评定意见:科主任签名: 年 月 日 医务科审核意见:科长签名: 年月 日 医疗技术授权专家委员会意见:年 月 日备注:麻醉科医学装备操作资质申请表科室:麻醉科学位职称专业时间姓名申请项目呼吸机、麻醉机 血气分析仪 自体血回输机纤维支气管镜除颤仪麻醉深度监测仪可视喉镜神经刺激仪申请人签名:年 月 日相关培训考核结果:科主任签名:年 月 日科室资质授权委员会意见:委员会组长签名:年 月 日医务科意见:科长签名:年 月 日麻醉科麻醉资质授权评价表姓名授权资质项目合格不合格医德医风工作责任心医学基础知识麻醉学理论临床技能临床应变能力独立值班能力临床教学能力临床科研能力人际关系总体评价注:麻醉资质授权委员会成员组成为:醉组长:成员:授权时间: 年 月 日
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