二甲评审后总结

1、 二甲评审后总结撰写人：_日 期：_二甲评审后总结首先感谢大家_，对我院通过二甲医院评审的祝贺，应大家要求，希望_评审资料，现_院感专家在现场反馈会上评审结果，根据现场录音整理。同时向大家_专家在科室检查评审时存在问题及建议，由现场记录员整理。我们存在的问题不少，我不怕露丑，_有借鉴与帮助作用。创二甲仅是开始，持续改进_在路上，针对专家们提出的问题，我们正在改进中。我的体会是许多工作需要细化，制度与流程不断要完善，让科室参与其中；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。二甲评审资料_之一：院感专家组评审反馈结果院感组通过个案追踪，人员访谈、实地查阅、规章制度、病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、门急诊、检验科、手术室、icu、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科室部门，检查了空气消毒机，重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多重耐药菌防控，抗菌药物管理、医疗废物处置等工作，检查情况现反馈如下：一、亮点：1、_医院非常重视医院感染管理工作，是中山市民营医院重视医院感染管理工作的标杆；2、_医院在_年已成立医院感染管理科，较早时期已建立

2、三级管理架构，完善了管理队伍，医院感染管理制度也比较齐全，强化了管理部门的监督职责，例行_个月_次的感控会议，_周_次的感控汇报，较好的巩固了医院感染管理工作，将院感工作落地有声；3、_医院重视投入，建筑条件环境和设施设备是医院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别，不但有百级、千级，还有负压间，很好的隔离了呼吸道疾病的传播，胃肠镜纯化水的配置，进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋，让人感到非常安心能十分放心地使用，从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质量保证；4、医院感染管理科配置的_名专职工作人员对工作负责，开展各项院感监控工作，及时反馈，指导临床，工作落实到位，并每季度编发一期院感简报，架起沟通反馈桥梁。5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度，基础消毒设施齐全，各方面落实较好，加强重点部门、重点部位、重点人群的管理，包括院感的重点部门，像儿科、新生儿科、血透室、icu、口腔科，院感小组认真监管科室的医院感染管理工作，对重点内容及项目能进行落实，医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训，对icu“三管”及手术部位感染进行目标化监测，职能部门与临床科室的沟通衔接好

3、；6、医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露各种感染暴发的演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识，医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大；7、医院重视医务人员手卫生工作，手卫生配置设施都比较完善，院感科重视手卫生相关知识培训，反复考核和督查，各科室感控小组不断督导和推进，通过大家的努力，全院医务人员的手卫生知晓率和依从性稳步提高；8、查看科室院感资料，资料准备完善，感控员对院感知识掌握好，提问考核回答流畅完善。二、存在的问题及建议：1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备不能满足需要，与医院整体形象不吻合，尽快建新供应室解决与医院整体不相适应的问题。2、检验科对多重耐药菌理解不够全面，需进一步规范，让临床科室等部门有效管理多重耐药菌，微生物室有些布局不够合理，报告信息系统不够完善，不能满足院感工作需求；3、儿科封管液建议采用一次性；棉签建议更换为包装开口好，不易被污染，其大小份量要与科室需求量相适合，解决浪费问题；4、环境卫生学采样监测问题，监测异常要及时跟踪监测。5、院感病例首页要有院感诊断；抽查院感，有几份在首页上未填写院感诊断。6

4、、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位，院感风险评估及识别能力有待提高;微生物室对多重耐药菌种类、高危职业暴露及院感暴发重点防控知识有待提高；7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部门协作。院感科整理近日，院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下，最大感触是到现场问得很多，访谈为主，纸质材料很少看。一、口腔科检查内容：1.查看无菌物品，问在哪里消毒。有监测记录吗。2.查看物理监测记录本。3.牙科手机自己处理吗。过塑纸与供应室一样吗。4.医疗废物分几类。查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物。哪些是病理性废物。5、口罩是外科口罩吗。避污纸是怎么用的。二、放射科检查内容：1.询问_六步洗手法，六步洗手是最少_秒还是最多_秒。2.询问铅衣有吗。有防护吗。3查看医疗废物登记本，询问如何运送。三、供应室、抽血室1.供应室气_在检查间的作用是什么。查看检查台电源。2.询问打包需要注意什么，查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗。一个人怎么核对，一台清洗机够用吗。3.询问清洗流程。查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。四、病理科检查内容

5、1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装。2.废液是如何处置。注意废液的回收，有盖的桶子是否装贴上了标识。3.医疗废物分类。有无化学危险品的管理制度。制度中有没有双人双锁管理，有没有备外科口罩。4.员工体检记录每年都要有，二甲苯的检测报告，有无喷淋装置。5.取材室分几个区。五、检验科检查内容：1.职业暴露应急预案，记录有吗。有职业暴露登记吗。职业暴露的分级。职业暴露是怎么处置的。2.毒菌株处置预案，查看毒菌株取用记录，储存毒菌株的冰箱是否双人双锁，登记本是否有进出记录。3.职能科室有日常监管吗。改进措施吗。4.废物废液的制度有吗。有明确责任人管理吗。有自查吗。5.标本溢洒处理流程有吗。查看消毒记录本。6.查看职能科室检查记录，有改进措施吗。7桌上的标本倒了怎么处理。六、泌尿外科检查内容：1.护士站查看配药室，有效氯浓度。查看抢救车简易呼吸气囊，是一次性的吗。2.医生办公室询问有几个病人，以什么病种为主。病区感染发生率是多少。一般留置导尿泌尿道感染的发生率。3.导尿管何时更换，如果怀疑有感染，如何处置。_多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么。5.查看科室院

6、感制度，科室院感小组会议培训记录本，存在问题有无改进，有改进记录吗。七、icu检查内容：1.探视服放在哪里。对探视服有什么要求。有没有专床专用，是否贴好标识。2.呼吸机管路是一次性的，如何防止呼吸机相关性肺炎。呼吸机表面如何消毒。呼吸机管路怎么更换。3.查看简易呼吸气囊，查看医疗废物登记本。八、手术室检查内容：1.询问防护用品有哪些。有n_口罩吗。查看外科洗手池，手消在哪里。有专用垃圾桶吗。2.手术间询问麻醉机管路怎么处理。如何擦拭麻醉机表面，地面怎么处理的。3.查看简易呼吸气囊，查看无菌间的无菌包。4.器械回收有暂存的地方吗。器械是怎么清洗的。设备设施有没有软化水。5.查看手术室消毒隔离制度，是不是每天湿式清洁。6.手术室是高风险科室，每日是否消毒两次。7.查看医疗废物登记本。8.病理性废物去哪里了。9.查看腔镜的清洗流程，缺少消毒环节。10.查看了低温等离子登记本。九、内科检查内容：1.治疗室是否分两区，清洁区和污染区。2.治疗室能放拖把吗。3.询问保洁员手卫生。4.询问什么是耐药菌，常见的耐药菌有哪些。是社区感染多还是院内感染多。洗手的指针，什么是职业暴露，职业暴露怎么处置。十、

7、院感科查看内容：1.查看标准预防的有关规定，应急预案的演练，分级防护管理制度。查看职业暴露演练材料，职能科室监管。查看职业暴露随访登记本，暴露源的化验单，做了处理要有追踪化验单。职业暴露有什么监督检查，对临床有监督吗。整改措施怎么落实。做了改进要有记录，落到实处。2.查看医疗废物各项制度，医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员，污水处理人员培训。3.查看职能科室对医疗废物监管，污水_。4.感染性疾病预检分诊点岗前培训，谁做。要有岗前培训计划，要考试合格才能上岗。5.查看院感委员会记录活动。有没有纳入管理体系和目标。对上级检查中发现问题，及时整改，完善工作计划。6.查看院感的规章制度修订，制定具体措施。7.查看培训计划和培训大纲，有没有落实。培训教材有哪些。有没有把考核纳入个人绩效，监测方式有哪些。8查看监测计划。查看现患率调查，重点环节、重点人群的监测计划。9查看手术部位感染监测，查看三管切口感染率，有什么措施和培训资料。10.职能科室对三管的监测，查看落实。11.院感暴发病例怎么上报。12.手卫生正确性是否达到_%。13.有消毒剂管理的规定吗。14.院感暴发信息核查机制有体现吗。

8、15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗。_多耐菌监测情况有吗。会向全院通报吗。17.查看多耐菌有无监测反馈，对多耐菌监管有没有改进措施，是否有多部门合作机制，有多耐菌培训计划吗。17.微生物年度统计报表，查看yy口罩与消毒剂的三证。18.采购有监管记录吗。19.供应室有清洗监测标准吗。20.消毒灭菌判断标准，监测制度有吗。21.职能科室对供应室的监管记录有吗。22.院感监测指标体系有吗。每个季度会讨论监测的分析吗。23.查看医院感染率变化趋势，提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗。24.查看微生物标本送检率。25.查看医院感染暴发处置预案，按要求上报感染爆发事件，改进措施信息检查机制，存在的问题成效追踪。26.查看手卫生督查记录，整改措施。十一、防保科检查内容：1.检查传染病防治资料，询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理。2.工作职责是什么。疫情监测报告怎么管理。有没有专人管理。3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室，哪里体现专人负责。怎么体现指定人员专人监测。防保科的岗位职责。一个科里只有一个人吗。科长科员的岗位职责。对污染场所怎么处置。院感科怎么消毒这些场所。4.传染预检分诊制

9、度不够详细，呼吸道特定传染病都需要分诊制度。特定传染病的医疗救助和保护措施，有没有制定。5.查看了结核病人的转诊记录。6.传染病防治的_架构和责任明细。7.传染病防治领导小组有没有成立。8.防保科有没有规章制度和流程。诊疗规范。制度上要没有写时间。9.传染病相关诊疗规范。10.传染病知识培训有几次，是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。11.传染病首诊负责制在什么地方体现，印证。12.传染病防治救治专家组有没有材料。重点传染病防治领导小组有没有材料。13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料。_公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告。没有院内报告流程。15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核，谁报告，谁负责，谁报告谁签名。16.传染病的防治日常管理工作怎么落实(电脑和纸质奖惩金额不符)日常管理工作抽查覆盖率是多少。有没有汇总。报告时限有没有按时限错报、漏报、迟_项目表不完善。持续改进体现在哪里。18.传染病处置规范和流程没有培训，传染病处置演练。查了一个h7n9的演练资料，演练后没有评价。19.哪些形式开展传染病的教育和咨询。hiv的教育没有咨询和随访，提高回访率。十二、儿科检查内容：1.儿科诊室。查看门诊日志，地址填写不详细。传染病登记本来看下。儿科要有专门垃圾桶。1.内科诊室。查看门诊日志，_不详细。肺结核病人多吗2.预检分诊处。预检分诊怎么分。查看了预检分诊本。查看了体温计盒，怎么处置病人用过的体温表。

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