食品流通许可申请书填写格式

1、 样 本 NO： 食品流通许可申请书 名 称： 瓦房店市XX食杂店 申请日期： 2012年12月21日 敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。填 报 说 明 样 本1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经

2、营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理

3、部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品流通许可申请表 样 本名 称 瓦房店市XX食杂店经营场所辽宁省(区、市)瓦房店市(地、区)共济办事处县XX小区1-6室 住 所辽宁省(区、市)瓦房店市(地、区)共济办事处县XX小区1-6室负 责 人 李XX联系电话固定电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXX主体类型 个体工商户申请副本数 量 1 份经营面积 50 平方米产权人 李XX房屋使用期 限2012年12月21日2015年12月21日房屋使用方 式自有 租赁 无偿使用E-邮政编码 116300许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）食品经营类别饮料方便食品饼干酒类本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）：李XX 指

4、定代表或委托代理人签字：张XX 2012年 12 月 21 日 2012年 12 月 21 日注：1、代码可为多选项；2、代码1、2、3不包含乳制品项目；3、代码4、5为乳制品标注项目，只能二选其一。负责人情况登记表 样 本姓 名李XX性 别 男民 族汉户籍登记住 址瓦房店市XXXXXXXXXXXX身份证件名称及号码21021919XXXXXXXXXX职 务负责人任免单位 瓦房店市XX食杂店联系电话固定电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXX粘贴李XX二代身份证复印件（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 李XX 2012年12月21日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：李XX2012年12月21日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理

5、人员 样 本情况登记表人员分类姓 名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品安全专业技术人员李XX男汉瓦房店市XXXXXX21021919XXXXXXXXXX食品安全专业技术人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话食品安全管理人员李XX男汉瓦房店市XXXXXX21021919XXXXXXXXXX食品安全管理人员XXXXXXXX备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：李XX 2012年12月21日指 定（委 托）书 样 本兹指定（委托） 张XX （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 瓦房店市XX食杂店 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写

6、错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自2012 年12月21日至2013年1月21日指定代表或委托代理人签字： 张XX 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 XXXXXXXX 移动电话 XXXXXXXX 粘贴张XX二代身份证复印件（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章：李XX 2012年12月21日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章； 申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表 样 本名 称负 责 人经营场所许可范围审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予许可。审核人员签字： 年 月 日备 注- 8 -核发食品流通许可证情况登记表 样 本发证人员签字发 证 日 期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 张XX 年 月 日粘贴张XX二代身份证领取人身份证复印件粘贴处备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

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