家庭医生式服务协议书
4页1、家庭医生式服务协议书甲方(家庭医生):身份证号:联系电话:乙方(社区居民):身份证号:联系电话: 移动电话:家庭住址:丙 方:XXXX 根据XXXX卫生家庭医生式服务的有关规定,甲、乙、丙三方协议,乙方全家共 人,自愿聘请甲方为家庭医生,成为甲方的服务对象。一、甲方(家庭医生)职责:(一)建立家庭健康档案,为档案隐私尽保护责任。(二)为签约家庭提供电话咨询服务。(三)为家庭成员的一下不同人群,提供针对性的服务:1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供1次上门健康咨询和指导服务、1次上门测血压服务、1次上门物理查体服务;2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检及心理健康指导、家庭照顾指导;3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等),为新生儿进行家庭访视;4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等);5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务,每年不少于4次;6、为家庭成员中的残
2、疾人提供康复指导。(四)为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案,并妥善保存,及时更新相关健康资料和信息。(五)每年1次个人健康评估及规划,提供规范的健康管理服务;提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。(六)宣传国家基本药物制度相关知识,提供用药指导,引导合理诊疗。(七)开展中医药预防保健、重要膳食、中医养生等健康指导。(八)宣传基本和重大公共卫生免费服务内容;及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息,发放健教材料每年不少于1份。(九)为签约家庭提供就近指定的二、三级医院预约就诊和转诊服务。(十)为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务,并为乙方提供以下优惠或减免服务项目:1、 ;2、 ;3、 ;4、 ;(十一)乙方出现紧急情况时应及时拨120急救,甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行,时间半小时,但不做任何有创诊疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。二、乙方(社区居民)责任与义务(一)提供详实的住址信息和个人资料;(二)提供真实个人健康资料;(三)为每一次预约登记提供保证;(四)对预约上门访视的家庭医生给予便利;(五)定期管理和维护个人及家庭的信息;(六)按照家庭医生要求进行周期性体检;(七)在医疗救治时,服从甲方的安排;(八)及时为付费项目结账。三、丙方(XXXX)责任(一)加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障;(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作,并按规定收费。四、合约期满,乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务,亦有权利不续约。本协议自签订之日起生效,协议书与附件具有同等法律效力,有效期一年。本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。甲方签字:乙方签字:丙方签字(盖章): 年 月 日 /
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