急诊科常用诊疗操作技术
28页1、经口直视气管内插管气管插管目的】1. 有气囊的插管防误吸。2. 直接吸引气管分泌物。3. 不造成胃涨,减少胃反流。4. 保持上呼吸道通畅。5. 便于雾化和急救药物的使用。 插管指征】1. 所有呼吸、心跳停止的患者(CPR)。2. 不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭(P02 ;)o3. 肺泡低通气(PC02 f )。4. 上呼吸道不通畅(分泌物、肿物等)。5. 患者缺乏保护性反射(如作呕吐反射、呛咳反射消失)。6. 可能发生上呼吸道梗阻患者(如上呼吸道烧伤)。7. 严重头面部创伤,呼吸道可能不能自主维持者。 所需设备】1. 喉镜及大小合适的叶片。2. 开口器。3. 可 弯曲的导丝。4. 1020ml 注射器。5. 大小合适的口咽通气管.6. 粘贴固定用胶布。7. 大小合适的气管插管.8. 连接氧气带储气囊的面罩。9. 吸引器和吸痰管。 操作技术】1. 平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩.2. 麻醉快速顺气管插管,清醒病人给予适当镇静(地西泮1020mg经脉注射,或咪达唑 仑 25mg 经脉注射)。( 1) 利多卡因 1mg/kg 静脉注射。( 2) 阿托品 0。 02mg/kg 静脉注射 3
2、分钟后。(3) 氯琥珀胆碱(司克林)1.5mg/kg静脉注射30秒后.3. 推开嘴唇,以右手示指拉上颌,从而使张嘴。、4. 左手持喉镜,将叶片插入,向右扁桃体方向推进.5. 一旦叶片到达右扁桃体,将叶片横推向中线,从而使舌体被叶片挡在口腔左部。6. 暴露会厌非常重要。7. 叶片继续前进,直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。8. 左手握住喉镜把向前上方提起,多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一 下喉头以更好看清声门。9. 右手持气管插管,先使管子的弯曲弧度向右,插入嘴里.10. 在直视下将管子插入声门。11. 持管子气囊刚好全部进到声门下,并继续插入12cm时,即可气囊充气,并固定插管。12. 用听诊器听双肺尖和侧胸部,确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适当。插管注意事项】1. 必须有良好吸引器。2. 一次插管操作不要超过30 秒。3. 插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。4. 抽好一只镇静药备用(如咪达唑仑 5mg/5ml).5. 插管中及后持续监测 SPO2.6. EMS 系统中因操作机会少,气管插管的失败率高达50。7. 准备各种型号气管插管,成人气管插管
3、内径平均为 78mm。8. 准备一个探条,放入气管插管腔中,使导管有一定的硬度,使操作时导管更易控制,其 远端还不能超过导管的远端开口。9. 气管导管置入深度成人一般在 1923cm。10. 气囊充气恰好封闭气道(通常为 10ml)。11. CXR 以确定导管是否在气管隆嵴的上方。对于病情危急,需立即抢救者,可先行环甲膜切开术,待呼吸困难缓解后,在做常规气管 切开术.【环甲膜切开术的手术要点】1. 于甲状软骨和环状软骨间做一长24cm的横行皮肤切口,于接近环状软骨处切开环甲 膜,以弯曲管钳扩大切口,插入气管套管或橡胶管或塑料管,并妥善固定.2. 手术时应避免损伤环状软骨,以免术后引起吼狭窄。3. 环甲膜切开术后的插管时间,一般不应超过24小时。4. 对情况十分紧急者,也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区,亦可暂时减轻喉阻塞症 状。穿刺深度药掌握恰当,防止刺入气管后壁.【术后处理】1. 床边设备 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品,以及另一幅同 号气管套管。2. 保持套管通畅 应经常吸谈,每日定时清洗内管,煮沸消毒数次.术后 1 周内不宜更换 外管,以免因气管前软组织尚未
4、形成窦道,使插管困难而造成意外.3. 保持下呼吸道通畅 室内保持适当温度(22左右)和湿度(相对湿度90%以上),可 用地上泼水、蒸汽吸入,定时通过气管套管滴入少许生理盐水, 0。05糜蛋白酶等, 以稀释痰液,便于刻出。4. 防止伤口感染 由于痰液污染,术后伤口易于感染,故至少每日换药一次。如已发生 感染,可酌情给予抗生素。5. 防止外管脱出 要经常注意套管是否在气管内,若套管脱出,又未及时发现,可引起窒 息。套管太短,固定带子过松,气管切口过低,颈部肿胀或开口纱布过厚等,均可导致 外管脱出。6. 拔管 待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除,全身情况好转后,即可考虑拔管.拔管前先堵 管12昼夜,如病人在活动、睡眠时无呼吸困难,可在上午时间拔管。创口一般不必 缝合,只须用蝶形胶布拉拢创缘,数天可自行愈合。长期带管者,由于切开部位上皮张 入瘘孔内与气管粘膜愈合,形成瘘道,故应行瘘孔修补术。【手术并发症】1. 皮下气肿 是术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切开口外短内长 或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙, 沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一
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