医疗机构医疗服务协议(带总额控制选项)

1、宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 甲方：（统筹地区社保经办机构） 名称： 法定代表人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 乙方：（定点医疗机构） 名称： 法定代表人： 地址： 邮政编码： 联系电话：宣城市人力资源和社会保障局制订2016年7月为保障我市广大基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，促进全市社会保障和卫生事业的健康发展，根据社会保险法等法律法规和政策规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就提供基本医疗保险服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条乙方具备我市基本医疗保险定点医疗机构（以下称定点医疗机构）资格，甲方与其签订本协议，乙方为本市城镇职工或城镇居民基本医疗保险参保人员（以下称参保人员）提供基本医疗服务，并与甲方实现计算机联网，按规定进行基本医疗保险基金结算。第二条甲乙双方应认真贯彻执行国家的法律法规和政策规定，共同为参保人员提供基本医疗保险服务。第三条乙方应严格按照卫生行政部门核定开设的诊疗科目范围，为参保人员提供优质的医疗服务。第四条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守社会保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提

2、出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第五条乙方应加强内部管理，制定贯彻执行基本医疗保险法律法规和政策的相应措施；建立健全单位内部医保管理体制，设立独立于其他部门的医保科室负责医保工作，有一名院级领导具体分管。第六条甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由基本医疗保险基金支付的医疗费用。第七条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险有关政策、管理制度及操作规程的变化情况。第八条乙方应做好本单位医务人员基本医疗保险政策培训工作，每年组织不少于一次基本医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报甲方。甲方负责建立统筹地区医保医师信息库,未取得医保医师资格的医生不得为患者提供医保服务。第九条乙方应在本单位医疗场所显著位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，供参保人员识别；利用网站、宣传栏等开展多种形式医疗保险政策宣传，公示基本医疗保险的相关政策；设置基本医疗保险办理指引标识和医疗保险投诉信箱；接受参保人员政策咨询，对参保人员的投诉及时核实处理。乙方在公示本单位的主要医疗服务项目、药品名称

3、及价格时，属于基本医疗保险范围的医疗服务项目、药品及收费标准要有明显标识。第十条乙方医院等级为:. 级 等，床位 张，.门诊定点医疗机构（诊所）。乙方名称、诊疗科目及大型诊疗项目、床位数和医院等级、经营地址等发生变化的，应按规定办理变更手续，并在办理变更批准手续后10个工作日内书面报甲方备案。第十一条协议期间，乙方不得有下列情形：（1）民营医疗机构的法定代表人变更；（2）执业人员不满足定点条件；（3）出现分立、合并、委托经营的情况；（4）其他不符合定点医疗机构条件的情况。乙方出现停业、被撤销、关闭等情况的，应及时将相关情况书面告知甲方，稳妥处理好相关事宜。第十二条乙方承担的基本医疗保险服务范围：基本医疗保险住院服务基本医疗保险门诊特殊病服务基本医疗保险普通门诊服务基本医疗保险市级统筹服务第二章医疗服务管理第十三条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员的个人负担。第十四条参保人员在乙方就医时，乙方应及时发放基本医疗保险病人就医须知，乙方工作人员应正确解释基本医疗保

4、险政策。乙方在参保人员就医时需进行身份识别、做到就诊人员的身份和社会保障卡（居民医保卡）的信息相符。参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任人根据“身份证”和“社会保障卡”进行身份核实，确保人、证相符。发现人、证不符时应及时告知甲方，并不得给当事人享受基本医疗保险待遇。乙方医保科室对住院科室已确认身份的参保人员进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。医保科室应定期到住院科室进行检查。第十五条乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。为参保人员开展各种检查、治疗和药品使用有医嘱和病程记录，并建立各项检查项目和治疗登记簿。各项检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。开展康复治疗和中医针灸、推拿等诊疗时应有病人（或家属）在治疗登记簿上签字。第十六条乙方应严格掌握参保人员的住院指征，不得降低住院标准。不得收治可以在门诊治疗的病人或留观病人住院治疗；不得以经济手段诱导参保人员住院；不得办理虚假住院；不得挂床住院；不得办理以体检、检查、拿药为目的的住院；不得小病大养（治）。减免应由个人支付的住院起付费用、个人自付费用、自费费用或提供现金、实物、

5、免费就餐给住院参保病人的，视为诱导参保人员住院；不在医院住院接受治疗或夜间不住在病房，且没有请假记录或请假记录不详、请假原因不合理的；住院期间仍在外工作的，视为挂床住院。乙方应严格按照诊疗常规，先门诊后住院，除危重病人外不得直接收治住院；不得有虚假门诊、重复门诊的行为，不得为参保人员提供虚假病历资料和个人帐户变现服务。乙方参保人员住院人次与门诊人次的比例应符合甲方规定要求。第十七条乙方不得拒收、推诿有能力诊治的参保人员；不得因医保费用结算标准影响服务质量；不得以甲方指标控制为由，对不符合出院指征的参保人员停止治疗，催赶出院或自费住院。乙方不得对参保人员分解住院，违规办理多次住院。第十八条乙方应加强对住院参保人员的管理，督促其留存社会保障卡，以便查验；参保人员住院管理应做到床头治疗牌（佩戴腕带标识）、病历记载、网络记载三者信息一致；对住院参保人员的医保身份，应在护士站有明显标识。第十九条乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求。严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。对参保人员在甲方确定的其他同级或上级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不

6、必要的重复检查。不得将临床检验项目作为“套餐式”检验。不得过度检查、治疗和用药。乙方不能将特殊检查项目列为常规检查，应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度并报甲方备案，有关资料存档备查。乙方新增诊疗项目应按程序报批备案，特殊检查项目阳性率及一次性医用材料的使用和收费应符合卫生行政部门和价格主管部门的有关规定。第二十条乙方为参保人员提供基本医疗服务，应严格执行我市基本医疗保险“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准）的有关规定。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员出具门诊、住院总费用结算清单，提供住院日费用清单或日费用清单查询功能方便病人查询。乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。参保人员因医院缺少治疗必需药品，要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按门诊处方外配制度规定为参保人员提供外配处方，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方医保外购药品专用章。对药品目录中限定药品使用范围的规定，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，超出

7、药品说明书适应症和限定使用范围以外用药，不得纳入医保基金支付。乙方不得将未经人力资源社会保障行政部门批准的医院制剂纳入我市基本医疗保险用药范围。第二十一条乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对每一最小分类下的同类药品，原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。乙方对参保人员实际使用的药品、诊疗项目和服务设施，应与其疾病诊断、医嘱、处方及相关记录相符，不得虚假检查、治疗。患者出现医嘱变化，应有相应的病程记录说明。非常规检查应在病程中说明检查目的。第二十二条乙方对参保人员门诊特殊病（部分门诊慢性病）应单独管理，建立方便快捷的诊疗通道。门诊特殊病的检查、用药、治疗等应符合因病施治要求和基本医疗保险相关规定。每年9月份城镇居民参保人员、每年12月份城镇职工参保人员变更门诊特殊病定点结算医疗机构，乙方应及时为参保人员办理相关变更手续，不得阻拦或拒收。第二十三条乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，

8、对可以出院的参保人员应及时通知其出院，不得故意滞留参保人员。参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之时起，停止医保待遇，按自费病人处理。乙方按医保规定进行结算。第二十四条乙方应严格执行处方管理办法和基本医疗保险用药管理规定，出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。第二十五条参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。甲方应协助乙方处理。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。第二十六条乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物，保证基本医疗保险药品目录内药品在本单位有充足的备药率和充分的使用率，确保参保人员医疗所需。第二十七条乙方目录外药品费用占住院总费用的比例不得超过以下标准：一级医院10%，二级医院15%，三级医院20%。第二十八条乙方应严格执行基本医疗保险个人账户支付政策，不得将城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围外的商品串换为基本医疗保险个人账户支付范围内的药品和医疗器械；不得为参保人员提供个人帐户内资金变现服务。乙方不得为非定点机构提供基本医疗保险划卡结算业务；不得为其他定点机构上传费用信息。 第三章信息系统管理第二十九条甲方负责医疗保险联网实时结算和审核系统的整体规划和管理，严格按照部、省、市有关要求监管数据质量，规范系统业务经办流程，乙方应全力配合系统业务的实施。甲方负责制定基本医疗保险管理信息系统技术接口规范，指导乙方医保联网接入工作；指导乙方医保信息化培训和进行医保联网结算有关测试验收工作。甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。保证参保人员信息及时上传，无法达到要求的，责任由乙方承担。乙方医疗保险网络专线、虚拟专用网络（VPN）、办理医疗保险业务（与医疗保险信息系统联网或安装有医疗保险软件）的计算机、社会保障卡读卡器和PSAM卡仅限乙方指定网点使用，不得私自改变使用范围，不得用于其他机构。乙方需重新安装客户端软件的，取消原客户端软件注册；不得

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