胎儿生长受限FGR的最新指南和共识

1、胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限（fetal growth restriction , FGR ）是指经 超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第 10百 分位数，低于第3百分位数属于严重FGRFGR可致死胎、 早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合 征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并 增加代谢综合征的发生风险。近年来FGR的临床和基础研 究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此， 2013年英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus”扌旨 南，美国妇产科医师学会同年也发布了 “Fetal growth restriction指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总 结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿 及胎盘脐带3方面。FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢 性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身 免疫性疾病、紫绀型心脏病

2、和抗磷脂综合征等）、营养不良 或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、 烟草、酒精、可卡因、毒品等）FGR的胎儿危险因素有： 多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、 梅毒等）先天畸形与染色体异常。FGR的胎盘脐带危险因 素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎 盘、胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明 原因的产前出血和胎盘早剥等）也是 FGR 的危险因素。因 此，首次产前检查时即应当评估 FGR 的危险因素，妊娠 2024周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿 系统超声指标等再次评估。一旦诊断FGR，应再次详细询问 孕母病史，筛查 FGR 的危险因素，复习血清学筛查的结果， 检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨 脑室）一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。FGR胎儿 染色体异常率可高达 19%。因此，如果 FGR 可疑胎儿畸形， 超声软指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行 胎儿染色体核型分析排除染色体异常。严重 FGR 的胎儿感 染率可高达 5% ，建议严重 FGR 应进行弓形虫、风疹病毒、 巨细胞病毒

3、、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。 产次：第一胎 FGR 的发生率为 12.4% 。若第一胎是 FGR， 则第二胎发生 FGR 的风险可高达 20.1%；若第一胎未发生 FGR，则第二胎发生FGR的风险为8.2%。且第一胎FGR 情况越严重，第二胎 FGR 的风险就越高。血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包 括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-P，其中 妊娠相关血浆蛋白-Av 0.415中位数的倍数，即低于第5百 分位数，可有效预测FGR（ OR=2.7 ）而妊娠中期唐氏综合 征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价值 有限。超声检查：（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项 透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠 2024 周行子 宫动脉血流阻力测定。（2）子宫动脉血流阻力测定对于低危 孕妇没有预测价值，但对于 FGR 高危孕妇，于妊娠 2024 周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测期 间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数95%）,即使随 后恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，一般建议于 妊娠 2628 周开始行超声

4、动态监测胎儿大小和脐动脉血流 阻力以评估胎儿健康状况。（ 3）众多的超声软指标中,胎儿 肠管强回声与 FGR 的发生有关（ OR=2.1,95%CI：1.52.9）。 因此,出现胎儿肠管强回声,应动态超声监测胎儿大小和脐 动脉血流阻力。（ 4）单脐动脉可增加 FGR 的发生风险（OR=2.23 , 95%CI : 1.842.69）帆状血管也增加 FGR、 早产、低 Apgar 评分的发生风险,但球拍状胎盘与 FGR 关 系不大。FGR 的诊断方法核实孕周: FGR 的诊断基于准确的孕周计 算,核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以 及妊娠早、中期的超声检查。宫底高度:妊娠 24 周之后每次产前检查时应测量宫底高度, 通过腹部触诊来预测FGR ,其敏感性为35%86% （假阴性 率高），但特异性可高达96% （假阳性率低）若胎儿体重v 2500 g、孕妇体重指数35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水 过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可 疑 FGR 者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断 价值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监 测工具，国际上一般

5、建议绘制宫底高度定制图表（ customized fetal growth curves ）。如果在妊娠 26 周后发 现宫底高度低于孕周对应标准 3 cm 以上，或与之前相比无 增加，须进行超声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、 生物物理评分和脐动脉血流阻力。宫底高度低于相应孕周平 均值 4 cm 以上，应高度怀疑 FGR。 超声检查：超声检查评估胎儿体重小于第 10 百分位数和胎 儿腹围小于第 5 百分位数，是目前较为认可的诊断 FGR 的 指标。采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔 3 周 复查 1 次，可以有效降低 FGR 诊断的假阳性率。若超声评 估诊断为 FGR 或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区 分 FGR 是均称型还是非均称型。动态超声监测，包括系统 超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉 血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因。超声的其他评 估内容还应包括胎儿生物物理评分。FGR 的预防阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如 FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠1216 周开始服用小剂量阿司匹林至 36 周。存在 1 项高

6、危因素的 孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防， 其中高危因素包括：肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前 糖尿病（1 型或 2 型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病 史、胎盘梗死病史等。戒烟：妊娠期应停止吸烟。 低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前 期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应 该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预 后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。 吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期 病死率，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗 FGR。增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防 FGR。 FGR 的监测脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是 FGR 最重要的 监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速 度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时，脐动脉舒张末期压 力随孕周逐渐增加，但在 FGR 胎儿中，上述指标均会不同 程度地升高。目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多 普勒超声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育 的胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常

7、妊娠孕 妇常规行脐动脉血流监测。脐动脉多普勒结果正常时，需每12 周复查，但对严重的 FGR 需适当增加监测频率。脐动 脉血流指数异常（如搏动指数或阻力指数孕龄平均值2个 标准差）时，若舒张末期血流存在，每周监测 2 次；若舒张 末期血流消失或反向，需每日监测。 大脑中动脉多普勒：监测大脑中动脉（ middle cerebral artery， MCA ）的搏动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数（大脑-胎盘 血流比）。若 MCA 舒张期血流速度增加，则该值降低，反应 了 FGR 中的“大脑保护效应”，是 FGR 胎儿宫内缺氧的征兆 3。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常 （搏动指数v第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终 止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。 静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉 的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房 的压力。大部分 FGR 胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生 在生物物理评分恶化之前。若 FGR 胎儿静脉导管多普勒在 心房收缩时血流速度消失或反向， 1 周内胎死宫内的风险显 著增加，预测 1 周后胎

8、死宫内的敏感性和特异性分别高达 100%和 80%，围产结局更差。羊水量监测：超声可通过最大羊水池深度或羊水指数评价羊 水量，但两者均与实际羊水量有所差异。超声测量羊水量有 助于 FGR 的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。胎儿电子监护：目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可 降低 FGR 的围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反 映胎儿健康状况，但不应该作为监测 FGR 胎儿宫内状况的 唯一手段。生物物理评分：生物物理评分正常，则 1 周内胎死宫内的发 生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠V 32周、胎儿体重 v 1 000 g的FGR的效果并不理想。FGR 一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的 FGR 监测方案是联合评估，即综合多普勒超声、羊水量、生物物 理评分、胎儿电子监护和胎儿生长情况。 FGR 的具体监测方 案为：每周 2 次无应激试验和羊水测定或基于胎龄的生物物 理评分测定，每周检测脐动脉血流，每 23 周超声评估胎儿 生长发育情况，间隔时间太短易导致假阳性。在此期间注意 监测孕妇有无子痫前期，并且依据孕妇病情程度增加监测频 率，甚至建议住院或制订分娩计划。如果脐动

9、脉多普勒血流 异常，应该进一步检查 MCA 和静脉导管多普勒。若脐动脉 舒张末期血流消失或反向，提示需要及时干预，应当住院观 察甚至终止妊娠。住院观察期间胎心监护应至少每 8 小时 1 次，生物物理评分应至少每天 1 次。FGR 终止妊娠的时机 FGR 终止妊娠时机，必须综合考虑 FGR 的病因、监测指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监 护的技术水平。妊娠 34 周前终止妊娠者，需要糖皮质激素 促胎肺成熟治疗；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护的 技术能力，必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和 其他产前监测结果均异常，考虑到胎儿宫内缺氧严重，应及 时终止妊娠。但对于 FGR 来说，单次多普勒异常结果并不 足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常，仅岀现脐动脉 舒张末期血流反向可期待至32周终止妊娠，仅岀现脐动脉 舒张末期血流消失可期待至A34周终止妊娠，仅岀现脐动脉 最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或 MCA 多普勒异 常可期待至37 周终止妊娠。期待治疗期间，需要加强胎心 监护。如果 FGR 在妊娠 32 周之前岀现脐动脉舒张末期血流消失或 反向且合并静脉导管多普勒异常，当胎儿可以存活并完成糖 皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重决定分娩方 式。如果 FGR 在妊娠 32 周之前岀现生长缓慢或停滞，应当住院， 行多普勒血流监测和其他产前监测。如果 FGR 岀现生长发 育停滞 2周或者产前监测岀现明显异常（生物物理评分v 6 分、胎心监护频繁异常），可考虑终止妊娠。FGR 的分娩方式剖宫产：单纯的 FGR 并不是剖宫产的绝对 指征。若 FGR 伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行 剖宫产尽快终止妊娠。

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