学生特殊体质调查表
3页克东县昌盛中学学生特殊体质调查问卷尊敬的各位家长:根据教育部办公厅2014年国家学生体质健康标准测试和上报工 作通知,按照省教育厅下发的文件要求,结合我县教育局对此项工作的具 体部署,昌盛中学高度重视,积极筹备,努力落实学生的体质检测工作,为 使我校学生体质检测工作安全、顺利进行,全面了解学生体质状况,现进 行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以 下疾病,请在附件“学生特殊体质调查表”中的身体状况栏内填写“是 或“否”,或写明相关部位,请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假,由此 引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。附:克东县昌盛中学学生特殊体质调查表回 执克东县昌盛中学:贵校下发的学生特殊体质调查表中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。需要学校予以保密的信息有:O家长签名:2014年月日附:克东县昌盛中学学生特殊体质调查表学生姓1所在班级家庭固定电家庭详特殊体质登记表身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病软骨病哮喘血友病糖尿病癫痫肝炎1疝气肺结核肿瘤部位肢体残障部曾经骨折部曾经开刀部您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时,是否有指定医院如有,指定医院为(空白视作无指定医院),如未指定特殊医院,为在紧急情况下争取抢救时间,本校将视作家长授权学校,由学校决定送诊医院0学生紧魚状态下信息联络表联系人手机号码1家庭电话办公室电话父亲母亲亲朋好注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效,如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密,请在回执上予以注明。
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