合格供货方档案表
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1、表7 合 格 供 货 方 档 案 表编号： 建档日期：企 业 名 称地 址邮编法定代表人质量负责人电话营 业 执 照许可证生产（经营）范 围经营 方式年 销 售 额质量认证情况业务联系人电 话传 真E-mail主 要 产 品依法经营状况综 合 评 价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质管员：年 月 日 年 月 日备 注表8 药 品 质 量 档 案 表 编号： 建档日期：药 品 通 用名 称品种类型商 品 名 称规 格剂 型有效期储存条件批 准 文 号质量认证情况生 产 企 业供货联系人电 话传 真E-mail质 量 状 况综 合 评 价经审核符合规定，可以列为合格经营品种。该药品品种编码为： 主管负责人： 质管员：年 月 日 年 月 日备 注表9 首营企业审批表编号：企业名称邮编地 址法定代表人许 可 证营业执照质量负责人生产（经营）范围经营方式年 销售 额质量认证情况GSP电 话GMP业务联系人依法经营状况E-mail拟供品种业务部门意 见业务负责人： 年 月 日实地考察考察人： 年 月 日质量审核意 见该首营企业的企业编码为： 质管员： 年 月
2、 日审批意见经审核符合规定，可以列为合格供货方。主管负责人： 年 月 日备 注填表人：注：材料附后。表10 首营品种审批表编号：药 品 通用 名 称品种类别商品名称规 格生产单位装箱规格批准文号GMP有效期储存条件出厂价零售价适应症供货联系人电话传真质量状况E-mail业务部门意 见业务负责人： 年 月 日财务部门意 见财务负责人； 年 月 日质量部（员）意见该首营品种编码为： 质管员： 年 月 日综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种。主管负责人： 年 月 日备 注填表人：注：材料附后。表12 药品拒收报告单编号：通用名称检查验收人商品名称验收时间剂 型单 位数 量规 格批 号有效期至生产企业供货企业质 量 问 题保管员： 年 月 日业务部门 意 见负责人： 年 月 日质量管理部门意见负责人： 年 月 日表15 解除药品停售通知单解除停售通知单年 月 日： 如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号“药品停售通知单”，请恢复正常出库发货及销售使用，特此通知。药品通用名称 规格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经手人 复核人 停售原因 质量管理员年 月 日（一式三联：质管员、
3、柜组、采购各一联）表14 药品停售通知单药品停售通知年 月 日：以下药品存在质量疑问，请即采取有效措施控制，停止销售，等待通知。药品通用名称 规格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经手人 复核人 停售原因 质量管理员年 月 日（一式三联：质管员、柜组、采购各一联）表16 药品质量处理通知单编号：购货单位购货日期及凭证号通用名称商品名称规格单位数量批号生产企业质量情况经办人： 年 月 日质管部门鉴定处理意见质管员： 年 月 日处理情况业务部门： 年 月 日仓储部门： 年 月 日表17 不合格药品报告表编号：通用名称商品名称剂 型规 格有效期至批准文号产品批号生产企业供货企业进货数量验收人员验收日期不 合 格数 量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不 合 格原 因报告人： 年 月 日 不 合 格情况复查质量员： 年 月 日质管部门意 见负责人： 年 月 日主管负责人审批意见负责人： 年 月 日备 注表19 不合格药品报损审批表编号： 报告时间： 年 月 日通用名称商品名称批 号规格有 效 期剂 型单价数 量总 额生产单位供货企业不合格原因：仓库负责人： 保管员：业务部门意见：年 月 日质管部门意见：年 月 日财会部门意见：年 月 日经理审批意见：年 月 日备 注表20 不合格药品销毁记录编号：销毁药品品种数批次数总金额销毁原因销毁时间销毁地点销毁方式运输工具质管部门审批意见签字： 年 月 日主管领导审批意见签字： 年 月 日销毁人签 字药品监督管理部门监督销毁人 签 字备 注表25 药品养护档案表编号： 建档日期：通用名称商品名称批准文号剂 型GMP认证规 格生产企业包 装 情 况内：性 状中：外：建档目的养护质量问题摘要时间生产 批号质量问题时间生产批号质量问题表27 药品陈列/储存环境温湿度监测记录表货区： 表号： 适宜温度范围 年 月日 期上 午下 午记录员库内温度相对湿度%调控措施采取措施后库内温度相对湿度%调控措施采取措施后温度湿度%温度湿度%123456
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