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河南省建筑施工企业主要负责人项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表

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河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表企业名称 *工程有限公司申请人姓名身份证件号申请时间年月日申请类别首次申请延期申请中华人民共和国建设部编制填写说明1本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。3“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“”，申请延期的在“考核合格证书”前打“”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。5“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基本情况姓名性别男出生日期1979.10.14照片证件号证件类别身份证考核合格证书人员类别企业主要负责人项目负责人专职安全生产管理人员参加考试时间考试成绩所在企业名称*工程有限公司企业联系电话资质等级二级通讯地址*8邮政编码450000电子邮箱毕业院校*学院毕业时间2001.7专业建筑工程职称助工学历本科学位无执业资格安全员参加工作时间2001.8累计从事安全生产管理工作年限10接受安全教育、培训及考核情况证书使用情况工作简历序号聘用起止时间工作单位职务12001.8-2009.7*有限公司安全员 22009.8-2013.7 *有限公司安全员 32013.8-至今*工程有限公司安全员45安全生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见负责人（签字）单位（公章）年月日省辖市建设行政主管部门负责人（签字）单位（公章）年月日建设厅审查意见负责人（签字）单位（公章）年月日备注

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