新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图全套
8页1、-流水号: 受理时间:药品经营许可证申请表企业名称:申 请 人:所属行政区:联系:申请日期: 年 月 日市食品药品监视管理局制承 诺本企业承诺:1、本企业对提交材料及填写容的合法性、真实性、有效性负责;2、本企业将严格依照?中华人民国行政许可法?、?中华人民国药品管理法?及实施条例、?药品经营许可证管理方法?、?药品经营质量管理规?等法律、法规和规章行事;3、假设有违反,承担一切法律责任。企业法定代表人(负责人)签名:日期: 年 月 日填 表 说 明一、本表一式两份,申请封面和12页由申请人填写。二、表格中有小方格“的,在选择经营类别、经营围处打“。如经营处方药。三、申请表中所提及的“面积,均指实际使用面积。四、申请表封面的“流水号、“受理时间由受理机关填写。五、申请人是企业法人单位的,在申请表封面须加盖单位公章。六、申请人提交的文件、证件应当整洁,不得涂改。药品零售企业人员情况 贴 照 片 贴 照 片 贴 照 片 贴 照 片企业负责人质量负责人西药处方审核员中药处方审核员姓 名姓 名姓 名姓 名学历/职称学历/职称学历/职称学历/职称药品零售企业的根本情况企业名称注册地址仓库地址经济
2、性质投资总额万元隶属单位法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历经营类别处方药甲类非处方药乙类非处方药经营围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品营业场所面积营业用面积平方米;仓库面积平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量从业人员情况总数:人,其中药学技术人员人,执业药师人。序号*学历专业技术职称专业职务或岗位药品零售企业验收意见表旗县区局初验审核意见 经现场验收该企业营业面积M2,仓库面积M2,按照旗县以上、下申办标准,符合规定,同意开办。 经办人: 负责人: 年 月 日盖章核准事项容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人企业负责人企业质量负责人经济性质隶属单位经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品疫苗除外许可证编号证书有效期 年 月 日- 年 月 日市 局 验 收 情 况验收时间验收组成员签字验收结论 年 月 日组长组员组员公告情况公告时间公告形式公告结果自: 年 月 日至: 年 月 日市局公示药品零售企业审核意见表市局审核意见审核人意见审核人: 年 月 日科长审核意见负
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