北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
2页北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表北京市(西城区)( 201_ 年)劳鉴第号申姓名:性别:年龄:身份证件类型:1.居民身份证2.其它近期一寸请免冠彩色鉴证件号码: 定联系电话:(手机)( 固话)照 片人员联系地址:信邮编: 息1. 是2.是否参加北京市城镇职工基本养老保险:否是否参加北京市城镇职工基本医疗保险:1. 是2.否用单位名称:人单联系地址:位邮编: 信联系人:联系电话:(手机)(固话)息申请鉴定原因 :1. 提前退休 2.医疗期满 3.其它 申请鉴定类型 : 1. 初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4. 委托鉴定 申请鉴定疾病(最多填写3 种主要疾病):申报病伤发生时间:诊治医疗机构:事1.医疗机构诊断结论:项2.病伤诊治过程简述(包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和确用药情况,可附页):认申请鉴定人员本人签 字意见年月日用人单位意见盖章年月日备注注意事项一、此表格须正反面打印至一张A4 纸上。二、身份证件类型、 申请鉴定原因、 申请鉴定类型等栏目, 请在内打选择。三、“申请鉴定人员本人意见”一栏,请注明“情况属实,病情稳定,本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。四、“用人单位意见”一栏,请注明“情况属实,同意申请”字样,并加盖单位公章。五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件,法定监护人还须在 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表上签字。六、申请因病医疗期满鉴定的,还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。
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