临床路径管理指导原则(试行)

1、附件临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，指导医疗机 构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临 床路径管理工作。第二章 临床路径的组织管理第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路 径技术管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施 小组（以下分别简称“委员会”、“指导评价小组”和“实 施小组”）。第四条 委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分 别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。 委员会履行以下职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相 关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。第五条 指导评价小组由医疗工作的副院长任组长，相 关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）

2、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措 施。医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委 员会承担指导评价小组工作。第六条 实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医 疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施 小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、 检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修 订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副 高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联 络；（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病 人变异情况；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者 的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室 医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第三章 临床路径的开发与制定第八条 医疗机构一般应按以下条件选择实施临床路 径的病种：（一）常

3、见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相 对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经 制定临床路径推荐参考文本的病种。第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫 生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定 的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、 检查、处置、用药、手术等。非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项 目。第十条 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医 学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括 总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应 基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论 并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。第十一条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者 版临床路径告知单和临床路径变异记录单。（一）医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的 表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的 形式罗列出来，其制定可参考附件

4、1。（二）患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受 的诊疗服务过程的表单。各医疗机构根据实际情况，参考附 件 2 制定患者版临床路径告知单。（三）临床路径变异记录单 变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的 变异情况的表单，其制定可参考附件 3。第四章 临床路径的实施第十二条 实施临床路径应具备以下前提条件：（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及 性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。 第十三条 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内 容应包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容和实施方法。第十四条 临床路径一般应按以下流程实施（流程图见 附件 4）：（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员 和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程 实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介 绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评

5、估结果和实施 方案通知相关护理组；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配 合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成 情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并 做好记录；（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负 责）人应在相应的签名栏签名。第十五条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断 明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计 时间完成诊疗项目的患者。第十六条 出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并 发症，需要转入其它科室实施治疗的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院 或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续 完成临床路径的。第十七条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指 患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边 缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务 的过程中，出现偏离

6、临床路径程序或在根据临床路径接受诊 疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：（一）记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录 应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见， 共同分析变异原因并制订处理措施。（二）报告 经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方 法。（三）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原 因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探 索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特 殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。第五章 临床路径评价与改进第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标 的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床 路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路 径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上 报指导评价小组。第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程评 价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、 临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、 病人退出临床路径的记录等。医疗机

7、构应对临床路径实施效果进行评估。（一）手术病人的评价应包括以下内容： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天 数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手 术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人 转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。（二）非手术病人评价应包括以下内容： 实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情 况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人 转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。第二十一条 医疗机构应加强临床路径管理与医疗机 构信息系统开发的衔接。第六章 附 则第二十二条 各省级卫生行政部门可根据本原则，结合 当地实际情况制定实施细则。第二十三条 本原则由卫生部解释。第二十四条 本原则自发布之日起施行附件 1： 医师版临床路径表XX临床路径表门诊号：适用对象：患者ICD-10:_住院号：住院日期:一年_月_日出院日期:年_月_日姓名：标准住院天数：X X天实际住院天数:_天性别：年龄：住院日数住院日（第一天）住院日（第二天）手术日前1天（第三天）临床诊断 与病情评估主要 诊疗 工作主要 医嘱长期医嘱：临时医

8、嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理 与健 康教 育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名XX临床路径表住院日 数住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）临床诊 断与病 情评估诊疗 工作医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理 与健 康教 育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊 医嘱护理 签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生 签名附件 2：临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的 工作入院第天（手术日） 术前术后入院第天 （术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的 工作入院第天 （术后第二天）入院第天 （术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的 工作附件 3：变异记录单姓名： 性别： 住院时间 护士长签名：住院号： 主治医师签名日期变异原因对住院日 影响护十签名责任组长住院医生主治医生附件 4： 临床路径实施流程图D5交班记录本D2 标准化医嘱单医生路径信息D1医疗计划路径信息医嘱、, 内容非医嘱内容丿医嘱信息非医嘱临床L医嘱厂信息路径J病历丄记录信息路径表单变异信息变异 信息 变异信息护士D3变异

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