第六章护理

1、第六章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点6.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。6.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的 护理组织管理体系，对护理工作实施目标 管理。订做护理【C】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作（会议记录），实施目标管理。院科两级管理委员会2. 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。护士长、护士【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护士长工作手册【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。6.1.2建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务6.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任 制整体护理工作模式，明确临床护理内涵 及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。责任护士2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B

2、】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。护理2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。6.1.3实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。6.1.3.1实行护理目标管理责任制、岗位【C】职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。科室制定，符合现行法律法规相关人员知晓2.相关人员知晓上述内容并履行职责。护理【B】符合“C”，并科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。【A】符合“B”，并 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施，对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和持续改进效果评价。6.1.3.2落实护理常规、操作规程等，有【C】相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。培训、考核相关护士掌握3.相关护士掌握上述内容并执行。护理【B】符合“C”

3、，并2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班等制度）和岗位职责有培训、考核1. 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1. 护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。二、护理人力资源管理2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。评审标准6.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。【C】6.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。考核护理1. 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准，有新护士录用办法。护理部制定2. 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求（考核）【B】符合“C”，并1. 落实聘用护士同工同酬规定，能够获得相同的奖金报酬、享有相同的排班补休，职称职务晋升、进修学习、评优等待遇。绩效方案2. 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。6.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。相关

4、人员知晓护理【C】1. 有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2. 相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行(考核表)【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。无问题，不做6.2.2以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级、床位使用率对人力资源实行弹性调配。【C】 根据护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，可达到以下标准:(1)临床一线护士占全院护士总数的比例95%。6.2.2.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。(2)全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。放弃【B】符合“C”，并医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。6.2.3建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质

5、量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2. 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。6.2.3.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考【B】符合“C”，并核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.绩效考核方案护士知晓率8。护理2. 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。6.2.4有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。6.2.4.1有护士在职培训和考评。【C】护理1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。【B】符合“C”，并培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点6.3.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。有护理质量评价标准，有质量可追溯 机制。6.3.1.1依据护士条例、综合医院 分级护理指导原则、临床护理实践指 南（201

6、1版）等文件要求，制定并实 施病人的各项护理措施。有护理质量评价 标准，有质量可追溯机制。【C】1. 依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、标准及护理措施。2. 护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容。3. 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。做床头卡【B】符合“C”，并护理1. 科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2. 护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈（被检查人签字），并提整改建议，有记录。【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。6.3.1.2执行查对制度，能遵照医嘱正确【C】1. 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药治疗医嘱。不做提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。护理2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。需外院学习3. 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标（查对、医嘱执行、优质护理）”的措施。4. 护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、

7、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。5. 护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。【B】符合C”，并1. 给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。3. 对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并 有给药差错分析，对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。6.3.2开展优质护理服务试点工作。【C】1. 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组。6.3.2.1优质护理服务落实到位。2. 医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 护理3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。4. 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%,护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1. 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2. 落实责任制整体护理工作职责。3. 责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4. 每名责任护士平均

8、负责患者数量不超过8个。5. 考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6. 优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1. 实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2. 患者与医护人员满意度明显提高。三、临床护理质量管理与改进评审标准6.3.3实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。【C】1. 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。6.3.3.1有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。实施“以病人2. 建立基础与专科护理质量（中医，永兴拷贝）控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。为中心”的整体护理，为患者提供适宜的3. 公开基础护理服务项目。护理服务。V4. 护理技术操作合格率85%。培训5.基础护理合格率80%，1级护理合格率80%。护理6. 护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。评估标准公开基础护理服务项目7. 熟练掌握临床基本护理操作技能（铺盘），体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力（培训）【B】符合“C”，并科室定期对危重病人和其他住院病人的基础与专科护理（中医）措施落实情况进行检查，对护理督查中发现的问题、反馈意见和改进措 施有记录。【A】符合“日，并职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有 持续改进。6.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。6.3.4.1护士具备危重患者护理的相关知 识与操作技能。制作“正常”标识护士掌握培训护理【C】1. 有与抢救、监护床位数相等的监护仪，并备有便携式监护仪，且监护仪可以正常使用，有使用培训，护士能熟练使用。2. 有危重患者护理常规。3. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。4. 护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并1. 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2. 密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。3. 重危患者护理合格率80%。【A】符合“B”，并职能部门对落实情况进

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