医师定期考核表
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1、医师定期考核表（一般程序） 考核年度：20 年度至20 年度姓 名性 别出生年月年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业情况在职 返聘执业经历年限 年执 业 范 围医师行为记录良好行为记录受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚发生医疗事故考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构公章 年 月 日职业道德执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日考核结果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格执业机构公章 年 月 日备注注1:在选定的内划 2:考核不合格原因、免业务水平测试、对考核结果提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏医师定期考核表(简易程序） 考核年度:20 年度至20 年度姓 名性 别出生年月年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时
2、间年 月医师资格证书编码取 得 时 间 年 月医师执业证书编码取 得 时 间 年 月执业情况在职 返聘执业经历年限 年执 业 范 围医师行为记录良好行为记录受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令取得市厅级以上科技成果奖不良行为记录因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚发生医疗事故个人述职（可加附件）执业机构意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日考核机构审核意见合格 不合格 考核机构公章 年 月 日医师定期考核业务水平测试记录表 考核年度:20 年度至20 年度姓 名工作单位考核级别考核类别考核范围个人述职（可加附件）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试合格 不合格医学文书的检查合格 不合格患者评价和同行评议合格 不合格业务水平测评结 论合格 不合格医师提前考核申请表 申请日期： 年 月 日姓 名性 别出生年月年 月照片学 历毕业院校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日职业道德执业机构评定意见 合格 不合格执业机构公章 年 月 日业务水平测试有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试医学文书的检查患者评价和同行评议考核结论 合格 不合格 执业机构公章 年 月 日考 核 结 果考核结构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日备注注1：在选定的内划 2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明
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