认知功能测试
9页1、认知功能测试TYYGROUP system office room TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-基本资料统计姓名性别年龄住院号文化程度其他系统疾病麻醉时间手术时 间术中输血/失 血量输液量术前/术后Hb手术名称术后至出院 天数联系方式(手 机)胆碱酯 酶睡眠状况自评量表(SRSS)注:下面 10个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案(V),时间限定在近一个月内。题号问题123451您觉得平时睡眠足够吗睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够2您在睡眠后是否已觉得 充分休息过了觉得充分休息过 了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得一点儿也没 休息3您晚上已睡过觉,白天是 否打瞌睡05天很少(612天)有时 (1318天)经常(1924天)总是(2531 天)4您平均每个晚上大约能睡几小时三9小时78小时56小时34小时12小时5您是否有入睡困难05天很少(612天)有时 (1318天)经常 (1924天)总是 (2531天)6您入睡后中间是否易醒05天很少(612天)丿j丿有时(1318天)丿j丿经常(1924天)丿j丿总
2、是(2531天)7您在醒后是否难于再入 睡05天很少(612天)有时(1318天)经常(1924天)总是(2531天)8您是否多梦或常被恶梦 惊醒05天很少(612天)有时(1318 天)经常(1924天)总是(2531天)9为了睡眠,您是否吃安 眠药05天很少(612天)有时(1318天)经常(1924天)总是(2531天)10您失眠后心情(心境)何无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、 做事效率低简易精神状态检查量表(M MSE)姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 得分:1、今年是哪一年?1 02、现在是什么季节?1 03、现在是几月份?1 04、今天是几号?1 05、今天是星期几?1 06、你现在在哪个省(市)1 07、你现在在哪个县(区)1 08、你现在在哪个乡(镇、街道)1 09、你现在在第几层楼?1 010、这里是什么地方?1 011、复述皮球1012、复述国旗1013、复述树木1014、计算100 7=?1015、7=?1016、7=?1017、7=?1018、7=?1019、回忆皮球1020、回忆国旗1021、回忆树木1022、辨认手表1023、辨认铅笔10
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