嗜铬细胞瘤手术的麻醉
18页1、嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉导言嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成, 9发生于肾上腺髓质,10%可发生于其他具有嗜铬细胞的组织,如交感神经节均有也许发生,异位的嗜铬细胞瘤还可出目前肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化,肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺,可比体内正常水平高20-5倍,甚至高达10倍,由此可产生与此有关的一系列临床症状,重要以心血管系病理变化为主。患者典型的临床体现为阵发性(/)或持续性(2/)高血压,多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐,阵发性苍白,基本代谢率增高,多伴有体温升高,有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及儿茶酚胺型心肌病。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血局限性、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放,浮现严重高血压危象,甚或心力衰竭、脑出血等,而一旦肿瘤血流完全阻断后又会浮现完全相反的成果,这是由于儿茶酚胺急剧下降的因素,体现为严重低血压等循环紊乱。循环功能体现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的主线因素,因而明确术前诊断,术前准备充足,术中严密监测,尽量克制
2、儿茶酚胺的释放,并控制血流动力学变化是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的核心。嗜铬细胞瘤病理生理和临床体现 嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同,临床体现也各有差别,以高血压为重要症状者也许肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主,如高血压较轻而代谢方面变化较明显,如糖尿、基本代谢率较高、低热等症状,则以肾上腺素为主。高血压发作约1/3为阵发性,约2/为持续性。以分泌去甲肾上腺为主体现以高血压为主的肿瘤解决相对简朴;而对于肾上腺素为主体既有代谢功能紊乱者解决则相对较复杂。1、高血压嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质犹如巨大的交感神经末梢,平时释放正常量儿茶酚胺进入血液,作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤,肿瘤持续释放大量儿茶酚胺,促使交感神经常常处在过度兴奋状态,由此可浮现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者,征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高;以释放去甲肾上腺素为主者,重要体现为血压升高。由于瘤体可呈间歇性分泌,病人在持续高血压的基本上重要体现为阵发性加剧,收缩压可达20-300mmHg,当受体兴奋而血管扩张也可浮现高血压、低血压交
3、替;也有血压不高者为无活性内分泌瘤。、代谢紊乱 高浓度儿茶酚胺,使糖元分解增长,同步克制胰岛素分泌,空腹血糖增长,糖耐量减少和浮现尿糖,脂肪分解增长,病人消瘦乏力,基本代谢率上升,中枢神经及交感神经兴奋,氧耗量增长,类似甲状腺亢进。3、心脏病变长期大量儿茶酚胺释放引起周边血管收缩,增长心脏后负荷,同步也直接损害心肌,心肌的缺血缺氧逐渐加重,浮现退行性心肌变性、坏死、弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性,称为儿茶酚胺心肌病。嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性 嗜铬细胞瘤的围术期风险极大,重要是急剧的新流动力学变化所致。1、高血压危象收缩压250mmH持续1分钟以上,嗜铬细胞瘤病人术前检查、麻醉诱导、体位变化、皮肤及腹膜切开,特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升浮现高血压危象。高血压危象发生时因血压剧升而诱发左心衰、肺水肿、严重心律失常、脑血管意外和肾上腺出些等致命并发症。、嗜铬细胞瘤危象处在围术期浮现高血压危象外还可浮现休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿甚至猝死。基本以高血压体现差不多。3、严重的低血压当肿瘤切除后,儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降,使本来处在收缩状态的血管忽然扩张,致使血
4、管床容积与血容量之间比例严重失调,加之心泵收缩削弱、心排血量减少,致血压严重下降发生低血压休克、心源性休克和代谢性酸中毒等。4、严重的代谢紊乱 如高血糖、低血+、酸中毒等。嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备(一)控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充足准备。大多数嗜铬细胞瘤易分泌去甲肾上腺素为主,采用受体阻滞剂酚妥拉明或苯苄胺以缓和去甲肾上腺素过多导致的血管收缩,控制高血压,减轻心脏负荷和肺充血、水肿的限度,使血管床容积增大,增长血容量,如选用哌唑嗪、酚苄明、酚妥拉明等。-受体阻滞药重要用于控制心动过速、心律失常等,但并非需常规使用,只在受体阻滞药发挥作用后,而-受体处在相对兴奋,体现为心动过速或心律失常时使用。-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用,只能在应用-阻滞药见效后才容许应用,否则有也许引起强烈的全身血管收缩,而导致严重高血压危象及心力衰竭。术前应用酚苄明20天对减少术中血压波动有重要意义。术前不断药直至手术曰晨。有阵发性心动过随时最佳选用朝短效受体阻滞剂艾司洛尔0mg/kg静注。1.-肾上腺素能受体阻断剂:酚妥拉明(phentolane,Ritin):用于高血压的鉴别诊断(egne
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