种植知情同意书
1页1、种植治疗知情同意书1. 我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及 家庭史,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果。2. 根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨 进行植骨(费用按用量计算,由患者负担),有出现感染导致失败的可能。3. 种植体植入手术需要麻醉进行,注射麻药时可能出现过敏等不良反应。4. 医生已告知我无法保证种植体永远稳定,我理解:少量病人在种植体植入或修复后的不 同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围。成功的种植牙修复除了正确的 治疗方案选择,精细的手术操作外,还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。5. 手术后可能出现的反应以及并发症:手术区域的轻度肿胀和疼痛(治疗后可缓解、一时 性或永久性唇部麻木(限下颌种植,少见X邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染(少见、种 植体脱落局部皮下淤血等。6. 常规种植牙治疗全过程需要4个月至6个月时间,涉及组织缺损,骨组织或软组织移植、 全口种植等治疗需时间更长。7. 如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能。8. 为了学术交流与研究,治疗过程中有时
2、需要照相(限口腔局部)但不公开患者身份,不 以营利为目的。9. 严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义 齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则造成的种植失败由患者负责。种植修复完成后 需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果。10. 种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮 并少量植骨(费用按用量计算,由患者负担)。11. 患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任。12. 种植失败:当种植体在骨内愈合不良或种植失败时,医生可根据情况取出种植体,免费 重新补种一次;或采取其它必要的治疗。(一)种植体部分:种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后,种植失败,患者本人 不同意补种,1年内,院方负担患者所支付种植费用的70%; 2年内,院方负责患者所支付 种植费用的50% (日期从开始种植之日计算)。(二)修复体部分:按照我院镶牙修复保修条例执行。医生已向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等,我了解治疗中可能出现 的问题,同意医生的意见,接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复,同意支付 所需全部费用及承担相应的风险。患者签名:签名日期:年月日患者授权亲属(监护人)签名:与患者关系:医生签名:签名日期:年月日
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