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中医体质及健康状况调查评估表

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卖家[上传人]：公****

文档编号：487238695

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常见问题

1、中医体质及健康状况调查评估表第一部分：个人基本信息姓名：性别：年龄：民族：职业：联系电话：单位或地址：第二部分：个人健康信息一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的内打“丿”高血压冠心病糖尿病慢性胃炎消化性溃疡肠炎功能性消化不良功能性便秘肠易激综合症脂肪肝酒精肝肺气肿肺心病慢性支气管炎脑血管疾病慢性肝炎，肝硬化关节病动脉硬化高脂血症慢性肾炎妇科疾病肿瘤其它：。二,不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“丿” 如有其它症状，请在他项中填写。精神不振，易疲劳体虚无力睡眠不深，易醒多梦难以入眠急躁易怒精神紧张，难以放松焦虑不安头痛关节或肌肉酸痛腰腿酸痛颈肩酸痛记忆力减退抑郁苦闷悲伤易苦情绪低落，对事物缺乏兴趣大便秘结大便次数增多其它：1, 上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：基本无影响影响小影响较大严重影响2, 您对自己健康状况的判断：基本健康亚健康状态疾病3, 体质类型判断问卷（根据自己的情况在符合选项上打“”）平和质没有很少有时经常总是1

2、,您精力充沛吗？123452,您容易疲劳吗？123453,您说话声音低弱无力吗？123454,您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？123455,您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等）吗？123456，您能适应外界自然和社会的变化吗？123457,您容易失眠吗？123458,您容易忘事（健忘）吗？12345气虚质1,您容易疲乏吗？没有很少有时经常总是2,您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？123453,您容易心慌吗？123454,您容易头晕或站起时眩晕吗？123455,您比别人容易感冒吗？123456,您喜欢安静，懒得说话吗？123457,您说话声音低弱无力吗？123458您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345阳虚质1,您手脚发凉吗？没有很少有时经常总是2,您胃脘部，背部或腰膝部怕冷吗？123453,您感到怕冷，衣服比别人穿的多吗？123454,您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？123455,您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹风扇，空调吗？123456,您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗？123457,您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻，拉肚子吗？12345阴虚

3、质没有很少有时经常总是1,您感到手脚心发热吗？123452,您感觉身体，脸上发热吗？123453,您皮肤或口唇干吗？123454,您口唇的颜色比一般人红吗？123455,您容易便秘或大便干燥吗？123456,您面部两颧潮红或偏红吗？123457,您感到眼睛干涩吗？123458,您感到口干咽燥吗？12345痰湿质没有很少有时经常总是1,您感到胸闷或腹部胀满吗？123452，您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？123453,您腹部肥满松软吗？123454,您有额部油脂分泌多的现象吗？123455,您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？123456,您嘴里有黏腻的感觉吗？123457,您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？123458,您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345湿热质没有很少有时经常总是1,您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？123452,您脸上容易生疮或皮肤容易生疮疖吗？123453,您感到口苦或嘴里有异味吗？123454,您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？123455,您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）12345吗？6,您白带颜色发黄吗？邙限女性回答）123

4、457,您的阴囊才潮湿吗？邙限男性回答）12345血瘀质没有很少有时经常总是1,您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345,2,您的两颧部有细微血丝吗？123453,您身体上有哪里疼痛吗？123454,您面色晦暗或容易出现褐斑吗？123455,您会出现黑眼圈吗？123456,您容易忘事（健忘）吗？123457,您口唇颜色偏黯吗？12345气郁质没有很少有时经常总是1,您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？123452,您精神紧张，焦虑不安吗？123453,您多愁善感，感情脆弱吗？123454,您容易感到害怕或受到惊吓吗？123455,您协肋部或乳房胀痛吗？123456,您无缘无故叹气吗？123457,您咽喉部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗？12345特禀质没有很少有时经常总是1,您没有感冒也会打喷嚏吗？123452,您没有感冒也会鼻塞，留鼻涕吗？123453,您有因季节变化，温度变化后异味源等原因而咳喘的现象吗？123454,您容易过敏（药物，食物，气味，花粉，季节父替时，气候变化等）吗？123455,您的皮肤起荨麻疹（风团，风疹块，风疙瘩）吗？123456,您的皮肤抓就红，并出现折痕吗？12345第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）目前受检者的体型属于：瘦型中间型肥型中医舌脉情况一，舌质：淡白红暗红边尖红淡红胖瘦嫩边有齿痕伴有瘀斑瘀点舌下静脉曲张紫暗其它。二,舌苔:白黄薄厚腻润水滑干少 / 无其它： _。三,脉象:平脉浮脉沉脉迟脉数脉细脉弱脉虚脉缓脉濡脉弦脉滑脉涩脉短脉紧脉其它：初步判断受检者的体质类型:平和型气虚体质湿热体质阴虚体质气郁体质阳虚体质痰湿体质血淤体质特禀体质杂合质综合判断受检者的健康状态:疾病状态,主要诊断: 健康状态亚健康状态可疑亚健康状态饮食指导方案: 起居指导方案: 运动指导方案: 非药物疗法干预方案: 药物疗法干预方案: 医生签名: 日期: 年月日

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