疼痛科培训

1、疼痛科培训一：了解几个名词1 椎间盘膨出：指椎间盘离开原位置，纤维环未破裂，但椎间盘大于椎体，髓核仍在原来位置称椎间盘彭出。2椎间盘突出：如果髓核向一处或多处突出称腰间盘突出。3腰间盘脱出：如果纤维环已破裂，髓核脱出称腰间盘脱出。注：人体共有26个椎体，只有23个椎间盘，因骶骨、尾骨已融合，没有椎间盘。二 椎间盘的生理及功能功能：主要是维持缓冲外来的压力，保持脊柱的稳定性 特点：1 人体椎间盘20岁成熟，以后逐渐退变（实质：脱水失去弹性）30岁后退变加重；2 后纵韧带上宽下窄；3人体的活动、腰椎受力最大，并且较集中，因此腰间盘易发生病变。常见腰间盘突出的部位：L4-5，其次L5-S1，再次为L3-4。三 脊柱病腰间盘病变的病因：1 急性损伤 特点：发病急、疼痛剧烈、活动严重受限。2 慢性损伤 特点：发病缓慢、症状时轻时重，部分只有腰痛，而腿不痛。3 腰椎本身退变，20岁成熟，以后椎间盘逐渐退变。注：急性损伤：如暴力挫伤、摔伤、扭伤； 慢性损伤：如长期站立，坐卧负重引起椎间盘病变。四 椎间盘病变引起的症状与体征：1腰痛 2腰痛加腿痛 3腿痛腰不痛 4跛行 5弯腰厥臀部 6与鞍区麻木（手术

2、指征）大小便功能障碍 7检查共同体征：（1）直腿抬高试验 （2）拾物试验 如L34突出，压迫L4神经根，L4神经根主要参与股神经、坐骨神经的活动，因此痛、麻在大腿内上侧，但大都不超过膝关节；如L45关节压迫为L5神经根，L5神经根主要参与坐骨神经的活动，因此痛、麻在大腿后侧，小腿后侧，小腿的外侧，有时也在内侧但少见，但大都不超过踝关节；如L5S1突出，压迫S1神经根，痛、麻直至足尖。五 治疗：腰椎间盘突出的多种疗法1 腰大肌肌间沟注射（腰大肌神经阻滞术）又称三拐五疗法以第三腰椎棘突的顶点为中心，顺脊柱向下3cm，呈直向病侧拐5cm，直刺57cm。适应症：腰痛症，第三腰椎横突综合症，梨状肌损伤，无名腰痛，单纯性根性坐骨神经损伤，腰肌劳损，骨质增生（腰椎退变）。操作：1俯卧位 2刺点为三拐五点 3常规消毒 4 10ml注射器、912号8cm针头刺入，深度57cm，回抽无血、无气、无脑脊液，可注入过滤后的空气或O2或O3均可，量1020ml，最后注射药物：1） 亚甲兰复合液： 曲安奈德 40mg VB6 100mg VB12 1500g 透明质酸酶 1500 利多卡因 35ml 1亚甲兰 0

3、.10.2ml2） 神经妥乐平 3.6mg VB6 100mg VB12 1500g 川芎嗪（祖师麻） 24ml 2利多卡因 35ml3 ） O3浓度为40g，量1020ml，最好在1、2方的基础上使用。2 骶管疗法：骶管疗法是硬膜外腔注射的一种，硬膜外腔注射分三种：1） 后路进针法；2）侧路进针法，宋氏称侧隐窝注射法；3）骶管裂孔进针法。后者最安全，分两种进针法a：直刺 b：斜刺。直刺应用最多，最安全，不会出事，也不会误入蛛网膜下腔。注：硬膜外腔能容纳液体总量为100ml，而骶管内能容纳液体的总量为2535ml，正常人脑脊液的压力是810mmHg，如脑出血30mmHg可昏迷，50mmHg可死亡。因此骶管注入量不可过多，常规为3050ml，最多不宜超过80ml。骶裂孔的位置及刺入时注意事项：病人偏胖，骶裂孔位于臀裂沟的下侧约0.51.0cm处；病人偏瘦，骶裂孔位于臀裂沟的上侧约0.51.0处，病人正常（不胖不瘦）骶裂孔位于臀裂沟的顶点。刺入前用左手或右手的大拇指压在骶裂孔处，先上下移动，触及上侧一突起，下侧一凹陷，再左右移动，触及两侧一凸起，中间一凹陷即骶裂孔。如病人不能触及骶裂孔，首

4、先找到两侧髂前上棘做一直线，测出该直线的距离，向臀裂沟方向做等边三角形，三角形的下角处为骶裂孔。方法：（1） 直刺：左手将欲刺部位皮肤绷紧，右手持针垂直刺入深骨面；（2） 斜刺：男1520角，女3045角，深度不宜超过骶二后孔，更不能超过髂后上棘。常规2.53.5cm，只要有落空感说明已达骶关节，回抽无血无脑脊液，也不能注药，此时将针身针头分离，无液体的渗出，再向内注射生理盐水1ml，混合空气1ml，再次分离针头针身，如无液体的渗出，可缓慢注药。适应症：腰痛症、第三腰椎横突综合征、梨状肌损伤、无名腰痛、腰肌劳损，单纯性干性坐骨神经痛，男性性功能障碍（因勃起中枢在L24）遗尿症，盆腔瘀积病白带增多，外阴瘙痒，老年性膝关节病。操作：1俯卧位 2刺入点为骶裂孔 3常规消毒 4 10ml注射器、7号针头，注意针头的斜面应向头部，左手的食指与拇指将欲茨部位皮肤绷紧，右手持针垂直进入，深达骨面，回抽无血，应缓慢注入药物。常用药物配方：1 曲安奈德 40mg（进口 意大利产） 2利多卡因 5ml VB6 100mg VB12 1500g 0.9氯化钠 1020ml2 神经妥乐平 3.6mg（2ml/

5、支）1支 2利多卡因 5ml VB6 100mg VB12 1500g 0.9氯化钠 1020ml3 川芎嗪 80mg 胞磷胆碱 0.5g VB6 100mg VB12 5001500g 地塞米松 10mg 0.9氯化钠 1020ml 以上三方任选一种，每23周一次，也可1015天1次4 骶管五步冲击疗法（1）曲安奈德 40mg 2利多卡因 35ml 0.9氯化纳 410ml（2）VB12 5001500g 0.9氯化纳 7ml （总量10ml）（3）生理盐水 4ml川芎嗪 120mg（4）生理盐水 10ml 透明质酸酶 1500（5）生理盐水 10ml1亚甲兰 0.10.2ml 上方一次注射，每23周一次，连用3次。 5 1）曲安奈德 40mg2利多卡因 5ml生理盐水 4ml （总量10ml）2）生理盐水 7ml VB12 1500g （总量 10ml）3）生理盐水 5ml 碳酸氢钠 5ml （总量10ml）4）生理盐水 4ml 川芎嗪 120mg （总量10ml）5）生理盐水 8ml神经妥乐平 3.6g （总量10ml）每23周一次，连用3次注：神经妥乐平可以注射痛点，也可以肌肉

6、注射，还可以静电。以上两种方法治疗后应卧床休息6090分钟，否则起来后易摔倒（头晕）。骶管疗法的并发症：（1） 头痛、眩晕：原因未休息6090分钟（2） 椎管内感染：原因消毒不严格（3） 全脊背麻：原因误入蛛网膜下腔注：在疼痛病的治疗，应加痛点的治疗，遵守原则：深度：表皮、筋膜、骨膜、骨突、神经转弯处，操作者首先有阻力感、弹响感；病人有沉胀感、欣快感，此处为治疗点在肌肉层，脂肪层治疗无效。当针刺入时有窜麻感伤及小神经，有触电感伤及大神经，有突发性疼痛，伤及血管应先退针再治疗。 以上两种疗法的禁忌症：糖尿病、恶性高血压、心衰、肝肾功能不全、出血性疾病、血小板减少、甲亢、结核病、溃疡病、青光眼，如有此类疾病，将曲安奈德去掉，换成雪莲注射液12支，没有可不用。3 固体生物酶植入（也称生物导弹疗法）实质：高级微创防粘小针刀疗法融合多种疗法为一体。如针灸、针刀、埋线、留针。弥补了针灸只能得气不能松解的缺点；解决了针刀只能切割松解，但不能防粘防复发；解决了埋线只能留针，不能解决减压减胀缺点，它针体细小，形如针灸针，针尖为刃，针身为管型，为一次性，目前获得国家专利。基本手法：三个切割，两个摆动，一个

7、植入。1 纵向切割：指针进入机体切割时，针的刃与肌纤维的方向一致；2 横向切割：指针进入机体切割时，针的刃与肌纤维的走向垂直；3 十子切割：指针进入机体，先纵向切割再横向切割，称十字切割；4 纵向摆动：指切割松解后，针体的摆动，针的刃与肌纤维方向一致；5 横向摆动：指切割松解后，针体的摆动，针的刃与肌纤维走向垂直；6 一个植入：指切割松解后，将固体生物酶植入。注：固体生物酶植入治疗腰椎病，一定植入到两横突之间、神经根的出入点，而绝不能植入到上，否则疗效不佳。深度3.55.0cm，选穴两横突L34，L45，L5S1两椎正中点，再加旁开2.53.0cm，刺入时上移一点，再植入两横突之间，超过横突0.30.5cm。实质：五龙取穴法。操作：1俯卧位 2刺入点为阿是点、支边穴、环跳穴、L34、L45、L5S1两椎之间旁开2.53.0cm，刺入时上移1.0cm，在两椎之间点 3常规消毒 4用2.5寸弹道针切割，基本手法：三个切割，两个摆动，一个植入，每3周一次，连用34次。注：对疼痛的治疗，神经根充血水肿，压迫刺激状态未解除，麻木感觉异常，是神经根的粘连、肌筋膜的粘连未解除。解除方法：1解除神经根

8、充血水肿粘连；2解除靶点的牵拉状态、肌筋膜的张力；3解除靶点，使致痛物质代谢；4疏通经络，活血化瘐4 密集银制针疗法（密集银制针：20黄铜、80白银组成） 密集银制针，针体粗大，治疗区域：每1.52.0cm，针刺深度2.55.0cm，进针有阻力感，病人有沉胀感即可。针的燃烧部分在100105，针身55，针尖4042。机理：（1）使局部血管扩张，使局部血液循环、局部炎症消失；（2）疏通经络，活血化瘀，行气止痛；（3）抑制致痛物质的释放（肽类）促进排泄；（4）类啡肽物质的增加，因此止痛好。操作：1俯卧位 2范围：腰骶部 3常规消毒 4每1.52.0cm针刺1根，深25cm 5针头上端加一艾球燃烧，手中取50ml注射器吸入生理盐水，病人觉烫，喷射针体即可。5 第二骶后孔注射疗法适应症：骶管疗法、三拐五疗法失败者，单纯性坐骨神经痛。刺入点：以两侧髂后上棘下缘做一连线，垂直于后正中线，将该线分为两等份，各等份1/2交点处为刺入点。操作：1俯卧位 2刺入点为骶二后孔 3常规消毒 4 10ml注射器、7.5号针头刺入，深度2.53.5cm深，回抽无血无脑脊液可注入药液（亚甲兰复合液）1 曲安奈德 40mg VB6 100mg VB12 1500g

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