高血压合理用药指南解读
7页1、特殊类型高血压的治疗原则及药物选择高血压是最常见的慢性病, 也是心脑血管疾病最主要的危险因素,其伴发脑卒中、心肌梗死、 心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且,严重消耗医疗和社会资源。实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病, 降低高血压患者的血压水平, 可明显减少脑卒中及心脏病事件 。近年来,随着研究的不断深入,人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊, 只有针对这些高血压的形成原因对症治疗, 才能取得事半功倍的效果。 以下是几种常见特殊类型高血压的药物选择。1. 代谢性高血压高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%。通过控制代谢异常有助于控制高血压。 临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。 选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面。 目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南, 国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考。 对于高血压合并代谢综合征, 降压药物通常优先选择血管紧张
2、素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素H受体拮抗剂(ARB,尤其对于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者, 可减慢肾病进展。 如ACEI和ARB不能耐受,可考虑使用二氢毗咤类钙通道阻滞剂( CCB 和保钾利尿剂,慎用(3受体阻滞剂和曝嗪类利尿剂。代谢性高血压一 般合并多重代谢紊乱, 血压升高明显, 单药治疗往往难以使血压达标,需联合降压治疗。如 ACEI或AR弹药降压不能达标,可联合使 用CC或其他降压药物。小剂量曝嗪类利尿剂联合肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS抑制剂可增加降压效果;对心率加快或合并冠心 病及心功能不全的患者,可联合使用(3受体阻滞剂;醛固酮受体拮抗 剂则可用于难治性高血压的联合治疗, 作为第四位或第五位药物选择。%受体阻滞剂和中枢性降压药也可作为联合用药,但一般不作为首选。2. 老年高血压老年高血压患者主要表现为收缩压升高、 脉压增大, 约 2/3 的老年高血压为单纯收缩期血压升高。 老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。多项临床研究证明利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症发生率和死亡率,主要包括噻嗪样
3、利尿剂(如氯噻酮、吲达帕胺)和噻嗪型利尿剂(如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪)等。二氢毗咤类CCBW利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用 ;同时通过 其直接扩血管作用对抗增高的外周血管阻力。 长效CC抨稳降压,减 少血压波动。 国内外多项临床研究均证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。ACEI或ARB适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病 等老年高血压患者。(3受体阻滞剂主要适用于合并心绞痛、心力衰竭 和曾发生过心肌梗死的老年高血压患者。 老年高血压患者药物联合治 疗宜选择RAAS抑制齐1J (ARB/ACE)与长效CC域利尿剂联合,也可 以采用CC所口利尿剂联合。单纯收缩期高血压治疗应从改善血管顺应 性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为出发点。从药物选择方面看,RAAS抑制齐ij (ACEI/ARB、长效CCB寸脉搏波传导速度具有改善作用,而(3受体阻滞剂具有负性作用。因此,老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、 ARB、 ACEI 或利尿剂,根据血压情况单选或联合。一般老年患者舒张压应n 60mmHg如收缩压n 150mmHg舒张压为60 90mmHg可选用1种单药或联合治疗,尽可能使舒张压n 6
4、0mmHg ;如舒张压 60mmHg收缩压 150mmHg可观察不使用药物治疗 ;如 收缩压n 150mmHg可谨慎使用小剂量降压药物治疗;如收缩压n 180mmH,g 可采用药物联合治疗。此外, 应重视防治低血压,包括体位性低血压,慎用或禁用易发生体位性低血压的药物(哌唑嗪、拉贝洛尔等)和影响认知功能的药物(如可乐定等) 。3. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征( obstructiv sleepapnea syndrome, OSAS导致血压升高白机制不明确。OSAS合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症, 有效控制血压, 减少心脑血管事件发生。 治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气( continues positiveairwaypressure , CPAP CPAP是目前治疗 OSAS勺首选和最有效方 法。 各类抗高血压药物对阻塞性睡眠呼吸暂停事件的效果不一致, 证 据也不足。根据小样本研究结果,首先推荐使用 ACEI、ARB CC联降压药物,虽然也有研究认为(3受体阻滞剂同样有效,
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