2017全国外科住院医师规范化培训基地病例分析外科问答题

1、总论什么是无菌术？无菌术的内容包括那些？无菌术是针对微生物与感染途径所采取的一系列预防措施.无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则与管理制度.体液占体重60%女性50%细胞内液 40%女性35%细胞外科 20% 血浆 5%组织间液 15%体液调节渗透压下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统血容量肾素-醛固酮系统等渗性缺水,常见病因、症状、治疗等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,此时水和钠成比例地丧失,因此血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也保持正常.常见病因：消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内感染、烧伤等.症状：1、恶心、尿少、皮肤干燥等.2、丢失达体重5%：血容量不足表现3、丢失达体重6%7%：休克4、伴发代谢性酸中毒治疗：1、消除病因2、补充平衡盐溶液或等渗盐水平衡盐：丧失量巳达到体重 5% ,需从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml 按体重 60kg 计算,此外,还应补给日需要量 2000ml 和氯化钠 4.5g .3、血容量补充使尿量达 40ml/h 后,开始补钾低渗性缺水,常见病因、临床表现、治疗低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水,此时水

2、和钠同时缺失,但失钠多于缺水,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态.常见病因：消化液的持续性丢失,如反复呕吐、长期胃肠减压等；大创面慢性渗液；应用排钠利尿剂时,未注意补充钠盐；等渗性缺水治疗时补水过多.临床表现：轻度135 mmol/L,病人感疲乏、头晕、手足麻木.尿中Na+减少.中度130 mmol/L,病人除有上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒.尿量少,尿中几乎不含钠和氯.重度120 mmol/L,病人神志不清,肌痉挛性抽痛,键反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷.常发生休克治疗：1、治疗病因2、输含盐容液或高渗盐水原则：先快后慢、总量分次补钠Na+=血钠正常值-测定值mmol/LX体重X0.63、纠正酸中毒和低钾高渗性缺水,常见病因、临床表现、治疗又称原发性缺水,虽有水喝钠的同时丢失,但因缺水更多,故血清钠高于正常范围,细胞外液的渗透压升高.病因：1、水分摄入不足,2、水分丧失过多临床表现：1、轻度缺水：24%.口渴.2、中度缺水；46%.烦渴、乏力皮肤弹性差、尿量明显减小.3、重度缺水：超6%.脑功能障碍与休克.

3、治疗：1、去除病因2、不能口服,静滴5%GS或0.45%盐水,量按临床表现或血钠浓度计算.水量=X体重kgX4低钾血症,常见病因、临床表现、治疗低钾血症是指血钾浓度低于3.5mmol/L.常见病因：长期进食不足；钾从肾排出过多,如应用排钾的利尿药、肾小管性酸中毒等；补液病人没有补钾或补钾不足；钾从肾外途径丧失,如呕吐、肠瘘等；钾向细胞内转移,如碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素时.临床表现：最早的临床表现是肌无力,先是四肢软弱无力,以后可延与躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息.还可有软瘫、腔反射减退或消失.病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常. 低钾血症典型心电图改变:早期T波变低变平或倒置,随后出现ST段降低QT间期延长和U波.治疗：应尽早治疗病因与补钾.补钾原则1、能口服尽量口服2、不能口服、则静滴,但应严格注意：1每天总量不应超过6-8克2禁用静脉推注,宜用静脉滴注.3浓度的限制,补液含钾浓度应稀释在0.3%以下4输液速度的限制,输入钾量小于20mmol/h5见尿补钾,休克病人应尽快恢复血容量,待尿量大于40ml/h

4、后,再静脉补钾.临床常用为10%氯化钾高钾血症,常见病因、临床表现高钾血症是指血钾浓度超过5.5mmol/L.常见病因：进入体内的钾过多,如服用含钾药物、大量输入保存期较久的库血等；肾排钾功能减退,如急性或慢性肾衰竭、应用保钾利尿药等；钾从细胞内移出,如溶血、酸中毒等.临床表现：高钾血症的临床表现无特异性.可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等.严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等.常有心动过缓或心律不齐.最危险的是高血钾可致心搏骤停.高钾血症时如何治疗？1. 停用一切含钾的药物或溶液.2. 降低血钾浓度.主要措施有：促使钾进入细胞内,如输注碳酸氢钠溶液、输注葡萄糖和胰岛素溶液等；应用阳离子交换树脂；透析疗法3. 对抗心律失常.静脉注射10%葡萄糖酸钙等.代谢性酸中毒的主要病因碱性物质丢失过多,见于腹泻、肠瘘、胆瘘等；酸性物质产生过多,如休克、心搏骤停、糖尿病等；肾功能不全.代谢性碱中毒的主要病因胃液丧失过多,如严重呕吐、长期胃肠减压等；碱性物质摄入过多,如长期服用碱性药物、大量输注库存血等；缺钾；利尿剂的作用.对一个可能存在水电解质酸碱平衡失调的患者

5、你在诊断上应考虑哪几个方面？并说明在每天补液中应包括哪些内容？在诊断上应考虑以下几方面：1) 病史2) 临床表现3) 实验室检查每天补液中应包括：1) 根据补钠公式或补水公式估计的水、钠补充量；2) 补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g；3) 见尿补钾输血的适应症大量失血；贫血或低蛋白血症；重症感染；凝血异常.输血的常见并发症发热反应；过敏反应；溶血反应；细菌污染反应；循环超负荷；疾病传播；输血相关的急性肺损伤；输血相关性移植物抗宿主病；免疫抑制；大量输血的影响,如低体温、碱中毒、高血钾、凝血异常等.输血可传播哪些疾病？肝炎；艾滋病AIDS；人T细胞白血病病毒、型；梅毒；疟疾；细菌性疾病,如布氏杆菌病.如何预防输血传播疾病1. 严格掌握输血适应症2. 严格进行献血员体检3. 在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒4. 自体输血自身输血定义与常用方法又称自体输血,是收集病人自身血液后在需要时进行回输.常用方法：回收式自体输血；预存式自体输血；稀释式自体输血.*休克的概念休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,导致细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的病理过程,是一个由多种病因引起的综合

6、征.*休克的分类,在外科领域常见的休克是哪些一般将外科休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类.外科领域最常见为低血容量性和感染性.*休克的一般监测指标精神状态,是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映；皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志；血压；脉率；尿量,是反映肾血液灌注情况的有用指标.影响血压的3个基本要素足够的循环血量,心室收缩力和外周阻力的相互作用,大血管壁的弹性什么是休克指数？有什么临床意义？休克指数=脉率/收缩压mmHg.它可以帮判断休克的有无与轻重：指数为0.5多表示无休克；1.01.5有休克；大于2.0为严重休克.*休克的特殊监测指标中心静脉压；肺毛细血管楔压；心排血量和心脏指数；动脉血气分析；动脉血乳酸测定；DIC的监测；胃肠道黏膜内PH监测.CVP的正常值是多少？其变化的临床意义是什么？CVP的正常值是0.49-0.98kPa.临床意义：当CVP0.49 kPa时,表示血容量不足；当CVP1.47 kPa时,提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；当CVP1.96 kPa时,表示存在充血性心力衰竭.中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因

7、处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物,纠正酸中毒,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*按休克的病程演变,其临床表现可分为哪几个阶段2个：休克代偿期和休克抑制期,或称休克早期和休克期.休克代偿期：在此阶段中,机体对有效循环血量的减少使机体的代偿机制启动.中枢神经系统兴奋性提高,交感-肾上腺轴兴奋.表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安.周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷.有心率加速、呼吸变快和尿量减少等.血压正常或稍高,但因小动脉收缩使舒张压升高,故脉压缩小.在此阶段,若能与时作出诊断并予以积极治疗,休克多可较快被纠正,病情转危为安.否则,病情继续发展,则进入休克抑制期.休克抑制期：病人的意识改变十分明显,有神情淡漠、反应迟钝,甚至可出现意识模糊或昏迷.还有出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降.严重时,全身皮肤、粘膜明显发绀,四肢厥冷,脉搏摸不清、血压测不出,尿少甚至无尿.若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血,提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段.若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀,给予吸氧

8、治疗不能改善呼吸状态,应考虑已发生呼吸窘迫综合征.休克的治疗原则：在休克未纠正以前,着重治疗休克,同时治疗原发病；在休克纠正后,则应着重治疗原发病治疗:一般紧急治疗：与早建立静脉通路,用药维持血压,休克体位,吸氧,保温补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键.处理原发病.纠正酸碱平衡失调.血管活性药物的应用：充分扩容的前提下应用,血管收缩剂多巴胺、去甲肾上腺素、血管扩张剂受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱能药-阿托品、强心药.治疗DIC改善微循环.皮质类固醇.抗休克过程中,应用血管活性药物应注意哪些问题？血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础之上,不宜单独使用.只有当血容量得到了充分的补充之时,血管活性药物才能发挥其作用.扩容尚未完成的病人,使用血管收缩剂要谨慎,以小剂量、短时间为宜.有时,血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用,目的是把强心与改善微循环放在同一重要地位,以期提高重要脏器的灌注水平.但此法的实施有难度,处理不当会出现血压忽高忽低,病情反而不稳定.因此常需有经验医师指导下进行.休克病人应用皮质类固醇的主要作用1) 阻断-受体兴奋作用,使血管扩张,降低外周血管阻力,改善微循环；2) 保护细胞内溶酶体,防止溶酶体破裂；3) 增强心肌收缩力,增加心排出量；4) 增进线粒体功能和防止白细胞凝集；5) 促进糖异生,使乳酸转化为葡萄糖,减轻酸中毒.*失血性休克如何补充血容量临床处理时,可先经静脉快速30-45min内滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml.若病人血压即可恢复正常并维持,表明失血量较小且已不再继续出血.此时如果病人的血细胞压积超过25%,表明能够满足病人的生理需要携氧能力,可不比输血.如上述治疗仍不能维持循环容量,血压仍很低时,表明其失血量很大,或继续有失血.若急性出血量总血容量15%约750ml,Hb80g/l,应同时输注适量血制品,包括全血或浓缩红细胞、血浆等,以保证携氧功能,防止组织缺氧,补充凝血物质.失血性休克时补给适量等渗盐水或平衡盐溶液具有重要意义.可补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少,降低血细胞压积和纤维蛋白原浓度,降低毛细血管内血液粘度和改善微循环的灌注.全身炎症反应综合征SIRS的诊断标准是什

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