新版医师变更表
22页1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填 表 时 间: 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机 构备案事项时使用。2. 表格打印或手工填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “照片”一律使用近6 个月小二寸免冠正面白底证件照。1申请人情况iIiIiiiiiiiiiiiiiE姓名性别民族出生日期年月日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个工经历时间单位技术职务证明人注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。2. 医师执业注册申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位
2、电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字:年 月日拟执业机构 意见意见:负责人(签名):(拟执业机构印章)年 月日与拟执业机构 聘用(劳动)合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:执业地点:印章年 月日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字:年月日原执业级别原执业 类别原执业范围原执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业 类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 意见意见:负责人(签名):(拟执业机构印章)年 月日拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:执业地点: 印章年 月日4. 多机构备案5.备注医师执业证书遗失补办申请表姓名性别照片民族出生年月身份证号码电话号码及邮政编码原医师执业证书编码执业地点级别执业医师()执业助理医师()执业类别临床()口腔()中医()公共卫生()执业范围申请人签名执业单位 审查意见盖章 年 月曰设区的市级卫生计生行 政部门初审意见盖章 年 月曰省级卫生计生行政部门 审核意见盖章 年 月曰注:选择项目打医师
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